二、肺结核的外科治疗

肺结核（pulmonary tuberculosis）的外科治疗开始于 19 世纪晚期。20 世纪中期出现有效抗结核药物（如链霉素、异烟肼等）后，肺结核的外科手术治疗适应证逐渐减少。即便如此，外科治疗仍是目前肺结核综合疗法的一个组成部分，尤其是近年来多重耐药肺结核在肺结核中的比例逐渐增高，手术治疗成为多重耐药肺结核药物治疗失败后的重要治疗方法。

肺结核外科治疗的原理主要是手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合，目前仍在使用的手术方式包括肺切除术和胸廓成形术。

（一）肺切除术

1.手术适应证 ①肺结核空洞：如厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞和下叶空洞。②结核性球形病灶（结核球）：直径大于 2cm 的结核球或干酪样病灶不易愈合者，结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变者，也应早作手术切除。③毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪样病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源，引起反复的化脓菌或霉菌感染者。④结核性支气管狭窄或支气管扩张：瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张，结核病灶及肺组织纤维化可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血者。⑤其他适应证：包括久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，胸廓成形术后仍有排菌，诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张等。

2.手术禁忌证  ①肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶者。②肺外其他脏器结核病未得到有效控制者。③严重的心、肝、肾疾病未得到控制，代偿能力差；肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能；糖尿病未得到良好控制者。

3.术前准备及术后处理 ①心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性。②详细询问病人抗结核药物使用情况，评价疗效。对有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物，必要时静脉滴注。③痰菌阳性者应作支气管镜检查，观察有无支气管内膜结核。有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗，直到病情稳定。④术后继续抗结核治疗至少 6～12 个月。若肺切除后有胸内残腔，余肺内尚有残留病灶，应考虑同期或分期加作胸廓成形术。

（二）胸廓成形术  是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁软组织下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一种萎陷疗法。手术可一期或分期完成，自上而下切除肋骨，每次切除肋骨不超过 3～4 根，术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。

该手术主要适用于病人一般情况差、不能耐受肺切除术，或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者。该手术近 30 年来已很少采用，原因是其疗效有限，术后并发脊柱畸形，以及疗效更佳的肺切除术得到普及。