一、支气管扩张的外科治疗

支气管扩张（bronchiectasis）是由支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的。青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日咳、支气管肺炎等，儿童发病则主要继发于先天性畸形。感染与支气管阻塞两种互为因果的因素在支气管扩张形成与发展中起到重要作用。支气管壁及其周围肺组织的反复感染导致支气管壁破坏、纤维化，进而出现支气管扩张；同时炎症引起的淋巴结肿大、稠厚分泌物脓块和异物等造成支气管阻塞；阻塞又加重感染，进一步加重支气管扩张。支气管扩张常位于3～4 级支气管，根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型三型，以双肺下叶、左肺上叶舌段及右肺中叶多见。

【临床表现】主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。病人排痰量较多，呈黄绿色脓性痰液，甚至有恶臭；体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由扩张支气管内积存的脓液引流入近端气道，造成刺激所致；部分病人痰中带血或大量咯血。病程久者可能有贫血、营养不良或杵状指（趾）。

【诊断】影像学检查主要包括：①X 线平片：轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或呈网格、蜂窝状改变。②CT：表现为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张。高分辨率 CT 薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，是目前支气管扩张最重要的检查手段。

【外科治疗】目前支气管扩张的治疗措施包括内科治疗、外科治疗和支气管动脉栓塞治疗。内科治疗主要包括消除潜在的病因、治疗并存的疾病、控制感染、促进排痰、解除气道痉挛。支气管动脉栓塞可用于治疗支气管扩张引起的大咯血，尤其是针对不能耐受手术或病变广泛不适合手术者；通过支气管动脉造影能明确出血来自支气管动脉的病人，支气管动脉栓塞疗效更佳。

外科治疗是治疗支气管扩张的主要手段，其原则是切除病变组织，消除肺部感染和出血病灶。

1.手术适应证  ①一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术；②虽经规范内科治疗，但症状无明显减轻，存在大量脓痰、反复或大量咯血等症状；③病变相对局限。

2. 手术禁忌证  ①一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病等而不能耐受手术者；②双肺弥漫性病变。

3.术前准备 ①心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性；②近期高分辨率 CT 检查，确定病变范围，决定手术方式；③纤维支气管镜检查，用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对咯血病人可协助判断出血部位，指导手术切除范围；④控制感染和减少痰量，通过超声雾化吸入、体位引流排痰、呼吸训练等治疗，争取每日排痰量在 50ml 以下；⑤痰细菌培养和药敏试验，以指导临床用药；⑥支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血。

4.手术方式 为防止手术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染，需采用双腔气管内插管，术中加强吸痰。根据病人一般情况和病变情况，可按下列情况选择不同手术方式：

（1）一侧病变，病变局限于一叶肺、一段或多段者，可作肺叶或肺段切除术。病变累及多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。

（2）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作病重一侧的肺段或肺叶切除术，也可根据情况同期或分期作双侧手术。

（3）双侧病变，范围广泛，一般不宜手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。此外，对弥散性病变和多肺段切除病人，可考虑肺移植手术。