二、慢性脓胸

【病因】 ①急性脓胸未及时治疗；②急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排脓不畅；③脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制；④存在其他并发症，如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合；⑤存在特殊病原菌感染，如结核分枝杆菌、真菌感染。

【病理】慢性脓胸的特征是胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制；壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷；脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。这些改变会严重影响呼吸功能，部分病人还可出现杵状指（趾）。

【临床表现和诊断】病人常有长期低热、食欲缺乏、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状；有时还有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。体格检查及胸部影像学检查均可见前述相应改变。曾作胸腔闭式引流术者胸壁可见引流管口瘢痕或瘘管形成。慢性脓胸根据病史、体征和胸部 CT 扫描可明确诊断。

【治疗】慢性脓胸的治疗原则是通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受压的肺复张，恢复肺通气功能。

常用手术方法有以下几种：①胸膜纤维板剥脱术；②胸廓成形术；③胸膜肺切除术。

1.胸膜纤维板剥脱术 此方法通过剥除脓腔壁层胸膜和脏层胸膜表面的纤维板，使肺得以复张从而消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动，是治疗慢性脓胸的主要方法之一（图 28-2）。以往多采用开胸手术，目前常用胸腔镜手术，创伤小，对于大部分病例与开胸手术同等有效，但对于病史过长、纤维板过厚的病人不适合。对于肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张，或肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等病变者，均不宜行胸膜纤维板剥脱术，应采取胸膜肺切除术。

图 28-2 胸膜纤维板剥脱术（示意图）

（1）剥除壁层纤维板  （2）剥除脏层纤维板

2.胸廓成形术  手术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷以消灭两层胸膜间的死腔。术中不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且还要切除增厚的壁层胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带蒂组织瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜瘘。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣或带蒂大网膜移植填充脓腔。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，间隔期 3 周左右。此术式创伤大，目前已很少使用。

3.胸膜全肺切除术 当慢性脓胸合并肺内严重病变，如广泛支气管扩张、结核性空洞、纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘等，可将纤维板剥脱术连同病肺切除术同期完成。但手术技术要求高、难度大，出血多、创伤重，必须严格掌握手术适应证。