第四节 血 胸

胸膜腔积血称为血胸（hemothorax），与气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。血胸发生后不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺，减少呼吸面积，导致呼吸功能障碍。血胸推移纵隔，使健侧肺受压，并影响腔静脉回流。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。经伤口或肺破裂口侵入的细菌会在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），导致脓血胸（pyohemothorax）。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸（progressive hemothorax）。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayed hemothorax）。

【临床表现】血胸的临床表现与出血量、出血速度和个人体质有关。成人伤员，血胸量≤500ml为少量血胸，500ml～1000ml 为中量血胸，＞1000ml 为大量血胸。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量性休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊呈浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现，胸部 X 线平片或 CT 检查表现为胸腔积液征象。胸腔穿刺抽出血液可明确诊断。

具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量但血压仍不稳定；②胸腔闭式引流量每小时超过 200ml，持续 3 小时；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白浓度和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。血胸病人出现以下情况时，应考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现。②抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml 蒸馏水，无感染时呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。③胸腔积血无感染时，红细胞与白细胞计数比例应与周围血相似，即 500∶1。感染时白细胞计数明显增加，红细胞与白细胞计数比例达 100∶1 可确定为感染性血胸。④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。

【治疗】病人为非进行性血胸，胸腔积血量少，可采用胸腔穿刺及时排出积血。中等量以上血胸、血胸持续存在，有增加发生凝固性或感染性血胸的可能者，应该积极实施胸腔闭式引流术，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜；开胸手术可提早到伤后 2～3 天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使手术复杂化。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。电视胸腔镜手术用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短等优点。