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胸膜腔内积气称为气胸（pneumothorax），气胸可因为肺大疱破裂形成，更多是创伤、外科手术、气道正压通气、胸腔穿刺或心脏血管导管置入等，导致肺、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。
一、闭合性气胸
闭合性气胸（closed pneumothorax）胸壁伤口得到闭合处理或肺组织裂口较小，随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷程度取决于胸膜腔积气量，肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气/血流比例失调，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。查体可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部 X 线平片或 CT 检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。
闭合性气胸发生缓慢且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在 1～2 周内自行吸收。大量气胸需进行胸腔穿刺，或行胸腔闭式引流术，排除积气，促使肺尽早复张。
二、开放性气胸
开放性气胸（open pneumothorax）是指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（mediastinal flutter）。纵隔扑动和移位影响腔静脉回心血流，可引起严重循环功能障碍（图 27-2）。
伤员可能出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口（sucking wound）。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
图 27-2 开放性气胸的纵隔扑动
（1）吸气 （2）呼气
开放性气胸的急救处理要点：立即闭合胸壁伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体，有条件时应施行胸腔闭式引流。送达医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。如气胸持续存在或加重，疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。
胸腔闭式引流术的适应证：①中、大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸；②经胸腔穿刺术治疗，伤员肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤开胸手术后。方法：根据临床诊断确定安置引流管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙，血胸引流则在腋中线与腋后线间第 6 或
第 7 肋间隙。消毒后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内 2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体、液体能克服 3～4cmH2O 的压力通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔（图 27-3）。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，密切观察气体和液体引流情况，记录每小时或 24 小时引流量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
图 27-3 胸腔闭式引流术
三、张力性气胸
张力性气胸（tension pneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿（mediastinal emphysema）或面、颈、胸部的皮下气肿（subcutaneous emphysema）。
张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部 X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。危重病人表现为脉细快、血压降低等循环障碍。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理为安置胸腔闭式引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流装置，以利加快气体排出，促使肺膨胀。待漏气停止 24 小时后，X 线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术。
