六、甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1%，发病率近年来呈上升趋势。

【病理】

1.乳头状癌  是成人及儿童甲状腺癌最常见的病理类型，多见于 30～50 岁女性。此型分化好，恶性程度低。虽常有多中心病灶，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

2.滤泡状癌  多见于 40～60 岁女性。肿瘤生长较快，且有血管侵犯倾向。颈淋巴结转移仅占10%，但易经血行转移到肺、骨等器官，预后不如乳头状癌。

乳头状癌、滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌，约占成人甲状腺癌的 90% 以上。

3.髓样癌  来源于滤泡旁细胞（C 细胞），可分泌降钙素。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血行转移，预后不如分化型甲状腺癌，但较未分化癌好。

4.未分化癌  多见于 70 岁左右老年人。发展迅速，高度恶性，约 50% 早期便有颈淋巴结转移，易侵犯周围器官，并发生肺、骨等远处转移。预后很差，平均存活 3～6 个月，一年生存率仅 5%～15%。

【临床表现】初期多表现为无症状结节，多数病人在体检时无意发现，少数以颈淋巴结肿大为首要表现就诊。随着病程进展，肿物常可压迫或侵犯气管、食管、神经等，出现呼吸障碍、吞咽障碍、声音嘶哑等症状。晚期可转移到肺、骨等器官，出现相应的临床表现。有少部分病人甲状腺肿大不明显，而因转移灶就医时，应想到甲状腺癌的可能。

髓样癌除有颈部肿物外，因其能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺等，病人可有腹泻、面部潮红和多汗等表现。

【诊断】颈部超声是重要的辅助检查手段之一。细针抽吸活检是甲状腺结节或可疑淋巴结术前诊断的重要方法。若甲状腺肿物质硬、固定，或有颈淋巴结肿大，或存在多年的甲状腺肿物在短期内迅速增大，均应怀疑为甲状腺癌。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。

【临床分期】2017 年美国癌症联合委员会（AJCC）在甲状腺癌 TNM 分期中，更注重肿瘤浸润程度、病理组织学类型及年龄（表 25-1）。

T：原发肿瘤。

T_X 原发肿瘤不能评估。

T₀ 没有原发肿瘤证据。

T₁ 肿瘤最大径≤2cm，且在甲状腺内。

  T_1a 肿瘤最大径≤1cm，且在甲状腺内。

  T_1b 肿瘤最大径＞1cm 且≤2cm，且在甲状腺内。

T₂ 肿瘤最大径＞2cm 且≤4cm，且在甲状腺内。

T₃ 肿瘤最大径＞4cm，且在甲状腺内；或任何大小的肿瘤伴有肉眼可见的腺外侵犯且只侵犯带状肌。

  T_3a 肿瘤最大径＞4cm，且在甲状腺内。

  T_3b 任何大小的肿瘤伴有肉眼可见的侵犯带状肌的腺外侵犯（包括侵犯胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛

舌骨肌）。

T₄ 肉眼可见的腺外侵犯且范围超出带状肌。

  T_4a 任何大小的肿瘤伴肉眼可见的腺外侵犯累及皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经。

  T_4b 任何大小的肿瘤伴肉眼可见的腺外侵犯累及椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管。

N：区域淋巴结。

N_X 区域淋巴结不能评估。

N₀ 无证据表明存在区域淋巴结转移。

N₁ 区域淋巴结转移。

  N_1a Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结转移（气管前、气管旁、喉前/Delphian 淋巴结、上纵隔淋巴结），可为单侧或双侧。

  N_1b 单侧、双侧或对侧的侧颈部淋巴结转移（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）或咽后淋巴结转移。

M：远处转移。

M₀ 无远处转移。

M₁ 有远处转移。

 此外，对于分化型甲状腺癌这类进展相对缓慢、病人生存期长的恶性肿瘤，美国甲状腺协会根据手术获得的临床病理特征提出了初始复发风险分层，分为低、中和高危三层，以指导术后的临床决策。

【治疗】除未分化癌以外，手术是其他各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅以 TSH 抑制、放射性核素及外放射等治疗方法。

1.手术治疗  手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围不同，其术式也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除以及颈淋巴结清扫。

分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有争议，但最小范围为腺叶（加峡部） （图 25-4）切除已达成共识。诊断明确的分化型甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切（图 25-5）或近全切：①有颈部放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④肉眼可见的甲状腺腺外侵犯；⑤肿瘤直径＞4cm；⑥预后不良的病理亚型，如高细胞型、柱状细胞型等；⑦双侧颈多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶（加峡部）切除：①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺腺外侵犯；④无其他不良病理亚型；⑤无明显临床淋巴结转移；⑥肿瘤直径＜1cm。若肿瘤直径在 1～4cm，应充分评估是否具有相对的高危因素并结合病人意愿决定手术方式。手术是治疗髓样癌最有效的手段，多主张甲状腺全切或近全切。

图 25-4 甲状腺腺叶（右）加峡部切除后示意图

图 25-5 全甲状腺切除后示意图

颈淋巴结清扫的范围同样有争议，但对于所有分化型甲状腺癌病人，术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术在国内已达成共识，中央区清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗和减少再次手术的并发症。一般不做预防性侧颈淋巴结清扫术，仅对术前穿刺病理证实、影像学怀疑或术中冰冻病理证实的侧颈淋巴结转移的病人行治疗性侧颈淋巴结清扫术，没有器官受累时通常行改良型侧颈淋巴结清扫术（Ⅱ～Ⅴ区），即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的侧颈淋巴结清扫。

2.TSH抑制治疗  指分化型甲状腺癌术后应用甲状腺激素抑制 TSH 分泌从而抑制癌组织的生长。其最佳目标值应满足：既能降低肿瘤的复发率、转移率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应。对于不同复发风险的病人，采取不同程度的 TSH 抑制治疗，并结合病人抑制治疗的不良反应风险来调整药物剂量和疗程长短，即双风险评估。一般来说，初治期复发风险分层为高危的病人，TSH 需抑制在 0.1mU/L 以下，中危病人 TSH 需抑制在 0.1～0.5mU/L，低危病人 TSH 需抑制在 0.5～2mU/L，再根据病人抑制治疗的不良反应风险和疗效评估进行动态调整。建议中高危病人终身抑制，低危病人抑制治疗 5～10 年，之后改为替代治疗。

3.放射性核素治疗  甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞均具有摄 ¹³¹I 功能，利用 ¹³¹I 发射出的β射线的电离辐射生物效应可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。¹³¹I 治疗的目的包括清甲治疗（清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织）、辅助治疗（清除术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶）和清灶治疗（治疗术后已证实的、无法手术切除的局部或远处转移灶）。清除残留甲状腺组织可降低复发及转移的可能性，残留甲状腺组织完全清除后，TSH 升高可促使转移灶摄碘能力增强，有利于 ¹³¹I 显像发现及治疗转移灶。

4.外放射治疗  主要用于甲状腺未分化癌。