免费问诊 
非火器性或火器性致伤物造成头皮、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）。与闭合性颅脑损伤（closed craniocerebral injury）相比，除损伤原因和机制不同外，其诊断和治疗也有特点。
一、非火器性开放性颅脑损伤
【致伤原因和机制】 致伤物可分为两类：一类是锐器，如刀、斧、钉、竹签、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、木棒等。锐器前端尖锐锋利，容易切开或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小。钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、木棒等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速性脑损伤。
【临床表现】
1.意识障碍 锐器所致的脑损伤局限于着力点，很少引起脑震荡或弥漫性脑损伤，故伤后很少立即出现意识障碍。钝器所致的开放伤与闭合伤相似，除着力点有局部脑损伤外，也伴有脑的弥漫性损害，所以多数病人伤后立即出现意识障碍。如合并颅内血肿，也可出现中间清醒（好转）期的意识变化过程。
2.神经系统症状 因开放伤的脑局部损伤比较严重，故神经系统症状较多见，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。
3.生命体征改变 锐器所致的局限性开放伤，病人生命体征多无明显变化。如直接伤及脑干、下丘脑等重要结构，或钝器引起广泛脑损伤时，生命体征可有明显改变。头部开放伤口大量失血者，可出现失血性休克。
4.脑脊液、脑组织外溢 开放性脑损伤病人的伤口处可见脑脊液和/或脑组织外溢。
【诊断】开放性颅脑损伤病人头部有伤口，可见到脑脊液和 / 或脑组织外溢，应通过 CT 或 X 线检查了解颅内损伤情况及有无继发血肿、异物存留等情况。
CT 检查可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物行精确的定位。CT 血管造影（CT angiography，CTA）有助于发现颅内异物或颅底骨折所导致的脑血管损伤。
【治疗】开放性颅脑损伤的治疗与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通畅，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点。
1.防治休克 开放性颅脑损伤因创伤部出血过多而发生失血性休克比较常见。因此，需要迅速控制出血，补充血容量，纠正休克。
2.颅内异物的处理 对插入颅腔的异物，不可贸然撼动或拔出，以免引起新的损伤。只有在充分了解颅内异物的位置及其周边的颅内重要结构（血管等）后，才可手术治疗，术中显露异物及其周围重要结构，取出异物，彻底止血，修补硬脑膜，防止脑脊液漏。
3.外溢脑组织的保护 脑组织经伤口溢出时，虽缓解了急性颅内压增高，但也增加了颅内感染的机会，应急诊处理，保护好外露的脑组织。
4.清创手术 开放性颅脑损伤应争取在 6～8 小时内行清创术。清创手术由浅入深，逐层进行，彻底清除头发、碎骨片、血肿、挫伤的脑组织和异物等，彻底止血。硬脑膜应严密缝合，可取自体骨膜、颞肌筋膜或阔筋膜修补。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。
二、火器性颅脑损伤
火器性颅脑损伤（craniocerebral missile injury）在战时常见，平时亦有发生，发生率仅次于四肢伤，但死亡率居首位。
【分类】
火器性颅脑损伤有诸多分类方法，但多烦琐，下列分类较为简单实用。
1.头皮软组织伤 头皮损伤，颅骨完整，少数病人的局部脑组织可能有挫伤。
2.非穿透伤 头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织挫裂伤，甚至形成颅内血肿。
3.穿透伤 有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并颅内血肿。此类损伤根据损伤发生形式分为三种（图 20-8）。①盲管伤：致伤物由大脑凸面或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片等异物，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤严重。②贯通伤：致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片等异物，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。③切线伤：致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片等异物散在浅部脑组织中。
图 20-8 颅脑穿透伤
（1）盲管伤 （2）贯通伤 （3）切线伤
【损伤机制和病理】火器性颅脑损伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤。弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤。致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：
1.管道性损伤 任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织伤道，损伤程度与致伤物种类、速度、大小有关。脑组织伤道按损伤程度和性质分为三层：①脑组织破坏区，系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑组织碎屑与血凝块混杂在一起，有时经伤口外溢；②脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复；③脑震荡区，在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。
2.膨胀性损伤 高速致伤物进入颅腔内，除造成管道性损伤外，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，脑和脑干功能损伤，病人多在伤后短期内死亡。
【临床表现】
1.意识障碍 低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现的意识障碍较少。高速致伤物（如枪弹）容易引起弥漫性脑损伤，伤后意识丧失的发生率较高。如伤后出现进行性意识障碍加重，应考虑颅内血肿形成的可能。
2.生命体征变化 重型火器性颅脑损伤病人，伤后多有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅速出现中枢性呼吸、循环衰竭。伤后出现呼吸深慢、脉缓有力、血压升高等，是颅内压增高的表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。
3.瞳孔变化 伤后逐步出现一侧瞳孔散大、对光反射消失的小脑幕切迹疝征象时，应考虑颅内血肿形成。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段。
4.神经系统症状 伤后立即出现的肢体瘫痪，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。如出现瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。
【诊断】火器性颅脑损伤的检查、诊断与其他颅脑损伤类似，需特别强调头面部伤口和合并伤的检查。
火器性颅脑损伤病人应常规行 CT 检查，以了解伤道，脑挫裂伤的部位和范围，颅骨骨折情况，明确异物的种类、数目、大小和位置，以及有无颅内血肿、脑脓肿等。如金属异物滞留在颅内，则禁止行头部 MRI 检查。
【治疗】
1.急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救。对危重病人在现场、转送途中或急诊入院时，应同时实施紧急救治：①包扎伤口，减少出血，有脑组织膨出时，注意保护；②昏迷病人应取侧俯卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物，必要时作气管内插管，以确保呼吸道通畅；③对休克病人，在抗休克治疗的同时，迅速查明引起休克的原因（头部伤口失血过多、胸腹脏器伤、骨折等），并作相应的处理。
2.早期清创 目的是将污染、出血、挫伤脑组织和存在异物的开放性脑损伤，变成洁净、无活动性出血、无异物的闭合性损伤。早期清创应在伤后数小时到 24 小时内进行。清创手术方法与非火器性开放伤相似。
3.其他治疗 与闭合性颅脑损伤相同。
