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颅脑损伤中最为严重的是脑损伤。脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。原发性脑损伤包括脑震荡（cerebral concussion）、脑挫裂伤（cerebral contusion）和弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等，颅内血肿在第五节介绍。
【发生机制】了解颅脑损伤的方式和发生机制，结合暴力作用于头部的部位和方向，判断脑损伤的部位和性质，在临床诊治中有十分重要的意义。
脑损伤的发生机制比较复杂，造成脑损伤的基本因素有：①暴力作用于头部时，颅骨内陷和回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力点；②头部遭受暴力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力点，也可发生在着力点对侧脑组织，即对冲伤；③头部受到暴力后，脑组织本身受压、变形、扭曲造成的脑损伤。这三种因素在加速性损伤和减速性损伤中所起的作用不同。在加速性损伤中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤中，上述三种因素均存在，脑与颅骨之间的相对运动所造成的脑损伤更多见且更严重。枕骨内面和小脑幕表面比较平滑，而颅前窝底和颅中窝底颅骨骨面凹凸不平。因此，在减速性损伤中，无论着力点在枕部或额部，脑损伤均多见于额叶、颞叶前部及底面（图 20-2）。
【分类】按脑损伤发生的时间和机制分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤。按脑与外界是否相通分为：闭合性脑损伤和开放性脑损伤。脑组织未与外界相通的脑损伤均属闭合性脑损伤；脑组织与外界相通者则为开放性脑损伤。
图 20-2 减速性损伤中的着力部位和脑损伤位置
一、脑震荡
脑震荡是较轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘。
【发生机制和病理】脑震荡的发生机制仍有争议。一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是由于脑干网状结构受损。这种损害与颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、暴力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等因素有关。
受力脑组织的神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或引起脑组织代谢紊乱。临床资料证实，部分脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害。脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。
【临床表现和诊断】伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时。有时仅表现为瞬间意识错乱或恍惚，并无昏迷。同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘。多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，持续数日、数周，少数持续时间较长。
神经系统检查无明显阳性体征。腰椎穿刺检查提示颅内压和脑脊液生化指标在正常范围。CT检查颅内无异常。
【治疗】 脑震荡无特殊治疗，一般卧床休息 5～7 天，酌用镇静、镇痛药物，消除病人的畏惧心理，多数病人在 2 周内恢复正常，预后良好。
二、脑挫裂伤
脑挫裂伤是头部遭受暴力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生于着力点的脑组织，也可在对冲部位。
【病理】脑挫裂伤轻者仅见局部软脑膜下脑皮质散在点片状出血点。较重者脑组织损伤范围较广泛，常有软膜撕裂，深部白质受累。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成脑内血肿。显微镜下可见脑组织出血、脑皮质分层不清或消失。
【临床表现】此类病人的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而异。轻者仅有轻微症状，重者深昏迷，甚至立即死亡。
1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后可立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷，与脑损伤轻重程度相关。
2.头痛、恶心、呕吐 是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，呈间歇性或持续性，伤后 1～2 周内最明显，以后逐渐减轻，可能与蛛网膜下腔出血、颅内压增高或脑血管功能障碍相关。伤后早期的恶心、呕吐可能是受伤时第四脑室底的脑干呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激所引起的；晚期发生的呕吐可能是颅内压逐渐增高而造成的。
3.生命体征 轻中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤病人，由于脑组织出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。
4.局灶症状和体征 伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧肢体瘫痪，语言中枢损伤出现失语等。额极和颞极损伤后，可无明显神经功能障碍。
【诊断】 根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，多可诊断为脑挫裂伤。此类病人因存在意识障碍，可给神经系统检查带来困难。当脑挫裂伤发生在额极、颞极及额颞叶脑底面时，病人可无局灶症状和体征，确诊常需 CT 等辅助检查。
头部 CT 扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，是目前最常用的检查手段。脑挫裂伤典型的 CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影为水肿区（图 20-3）。通过 CT 扫描还可了解脑室受压、中线结构移位等情况。MRI 因检查时间较长，一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对发现较轻的脑挫伤灶，MRI 优于 CT。
可通过腰椎穿刺了解脑脊液是否含有血液，同时可测定颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状。但对颅内压明显增高的病人，腰椎穿刺应谨慎或禁忌。
图 20-3 脑挫裂伤（CT，右额叶底面）
【治疗】
1.严密观察病情 脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应由专人护理，病情严重者应送入神经重症监测治疗病房（neurological intensive care unit，NICU），密切观察其生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况，必要时应作颅内压监测或及时复查头部 CT。
2.一般处理
（1）体位：抬高床头 15°～30°，有利于颅内静脉血回流。对昏迷病人，头偏向一侧再取侧卧位或侧俯卧位，以免唾液或呕吐物误吸。
（2）保持呼吸道通畅：是脑挫裂伤治疗中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，使颅内压进一步升高，导致病情恶化。因此，对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物。短期内不能清醒者，宜早作气管切开。呼吸减弱、潮气量不足的病人，应用呼吸机辅助治疗。
（3）躁动和癫痫的处理：对躁动不安者应查明原因，如疼痛、尿潴留、颅内压增高、体位不适、缺氧等，并作相应处理。特别警惕病人躁动可能为脑疝发生前的表现。脑挫裂伤后癫痫发作可进一步加重脑缺氧，癫痫呈持续状态时可危及生命，应视为紧急情况，需通过镇静、抗癫痫等加以控制。
（4）高热的处理：高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理。中枢性高热，可取亚低温冬眠治疗。其他原因（如感染）所致的高热，按原因不同分别处理。
（5）镇静、镇痛治疗：阿片类药物、苯二氮䓬类药物、GABA 受体激动剂、α2受体激动剂等，通过降低脑代谢、脑氧耗，减少应激和神经炎症，改善脑缺血、缺氧以达到神经保护作用。
3.防止脑水肿或脑肿胀 继发性脑水肿或脑肿胀和脑内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此，控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。具体方法见第十九章第二节“颅内压增高”。
4.手术治疗 下列情况下应考虑手术：①继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情加重；②颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区脑组织继续水肿或肿胀，并无颅内其他部位血肿；③脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑疝。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压和去骨瓣减压术等。
三、弥漫性轴索损伤
脑弥漫性轴索损伤是头部遭受旋转外力作用时，剪应力造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中约占 28%～50%，治疗困难，预后差。
【病理】脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节。肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显的脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球（axonal retraction ball）是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。轴缩球是轴索断裂后，断端轴浆溢出膨大的结果，为圆形或卵圆形小体，直径 5～20μm，一般在伤后 12 小时出现，2 周内逐渐增多，持续约 2 个月。
根据病理所见，弥漫性轴索损伤可分为三级：Ⅰ级，显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体旁白质区为主；Ⅱ级，具有Ⅰ级的特点，肉眼还可见胼胝体有撕裂出血灶；Ⅲ级，除具有Ⅱ级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶。
【临床表现】
1.意识障碍 伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现。损伤级别愈高，意识障碍愈重，特别严重者数小时内即死亡，即使幸存下来，也多呈昏迷或迁延性昏迷。弥漫性轴索损伤病人无伤后清醒期。弥漫性轴索损伤病人是否有伤后神志好转期与原发性脑损伤和继发性脑损伤的严重程度有关。
2.瞳孔和眼球运动改变 部分病人可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼同向偏斜、向下凝视或双侧眼球分离等体征。
【诊断】伤后即刻发生的意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型表现，CT 或 MRI 检查示颅内中线区域脑组织撕裂出血作为诊断的依据。CT 检查表现为胼胝体、脑干上端、内囊和基底节区、白质等部位的小灶状高密度影，一般不伴周围水肿或其他损害。无出血的脑组织撕裂，CT 很难发现，此时 MRI优于 CT。在弥漫性轴索损伤急性期，脑组织撕裂出血灶在 MRI T1 加权像中呈高信号；非出血性组织撕裂在 MRI T1 加权像中呈低信号，T2 加权像中呈高信号。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）对诊断颅内微小损伤的灵敏度更高，结合临床表现可提高诊断率。
目前较为公认的诊断标准为：①伤后持续昏迷（＞6 小时）；②CT 示脑组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床状况差；④无明确脑组织结构异常的伤后持续意识障碍；⑤创伤后期弥漫性脑萎缩；⑥受伤脑组织有特征性病理改变。
【治疗】弥漫性轴索损伤的基础研究取得了不少进展，但在临床治疗方面仍无突破，治疗包括呼吸道管理、过度换气和吸氧、低温、脱水、镇静、镇痛治疗等。治疗过程中若病情恶化，应及时复查 CT，如发现迟发颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或行去骨瓣减压术。
