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病人的术前准备与疾病的轻重缓急、手术大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急诊手术（emergency operation）：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。胸腹腔大血管破裂出血等十分危急的情况下，为抢救生命，必须争分夺秒地进行紧急手术。②限期手术（confine operation）：例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。③择期手术（selective operation）：例如胆囊结石胆囊切除术、甲状腺腺瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。
手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液系统以及免疫系统功能等。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估，对病人的手术耐受性作出细致的评估。
（一）一般准备 包括心理准备和生理准备。
1.心理准备 病人术前容易出现恐惧、紧张及焦虑等情绪，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，就病人的病情、手术的必要性和预期疗效、围手术期可能发生的并发症、术后的恢复过程和预后进行详细的解释说明，使病人及家属能以积极的心态配合围手术期诊疗。同时取得他们的知情同意，签署书面知情同意书，包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗同意书等。为挽救生命而需行紧急手术时，若亲属未赶到医院，无法签署知情同意书，须在病史中记录清楚。
2.生理准备 对病人的生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。
（1）术前适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，教会病人正确咳嗽和咳痰方法。有吸烟、饮酒史的病人，术前 4 周应戒烟、戒酒。
（2）输血和补液：施行中、大型手术者，术前应做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血、低蛋白血症的病人，应在术前予以纠正。
（3）预防感染：术前及时处理龋齿或已发现的感染灶；病人在术前不与罹患感染者接触。下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②胃肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，发生创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长，以及难以彻底清创者；⑤恶性肿瘤手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植手术。预防性抗生素的给药方法：应在切皮前 30～60 分钟输注完毕；手术时间超过 3 小时或术中出血量大于 1 500ml，术中可重复使用一次；预防用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。
（4）胃肠道准备：参见第十五章第二节中“胃肠道准备”部分。
（5）其他：手术前夜，可给予镇静药，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应推迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管。若病人有活动义齿，术前应取下，以免麻醉或术中脱落造成误咽或误吸。
（二）特殊准备 除要做好上述术前一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备。
1.营养不良 术前营养不良是术后并发症发生率和死亡率升高的重要危险因素。评估术前营养不良的程度并予以纠正，是外科围手术期重要的治疗措施。营养状况的评估应包括病人的病史、体格检查，尤其要关注病人发病以来的体重变化。因病所致体重下降＞20%，不仅死亡率上升，术后感染率也会增加 3 倍。实验室检查评估病人营养状况的指标包括血清中白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平等。对于严重营养不良的病人，应当予以营养支持，在改善病人的营养状况后再施行手术。
2.脑血管病 围手术期脑卒中不常见（一般发生率＜1%，心脏手术约为 2%～5%），80% 都发生在术后，多由低血压、房颤相关的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对存在无症状的颈动脉杂音、近期有短暂性脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中病史者，择期手术应推迟至少 2 周，最好 6 周。
3.心血管病 高血压者应继续服用降压药物，病人静息血压宜控制在 140/90mmHg 以下。非急诊手术病人，血压过高（＞180/100mmHg）时，术前应服用降压药物使血压稳定在一定水平。对原有高血压病史，进入手术室后血压急骤升高者，应与麻醉医生共同处理，根据情况选择实施或延期手术。
对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者，需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。常用 Goldman 指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症（表 18-1）。对年龄≥40 岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡、致命性心脏并发症的发生率随评分的增加而升高：0～5 分，危险性＜1%；6～12 分，危险性为 7%；13～25 分，危险性为 13%（死亡率2%）；≥26 分，危 险 性 为 78%（死 亡 率 56%）。Goldman 指数的优点是半数以上的得分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减 11分，心肌梗死延期手术可减 10 分等。
4.肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位。有肺部疾病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染。胸部影像学检查可以鉴别肺实质病变与胸膜腔异常；红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；若 PaO2＜60mmHg 和 PaCO2＞45mmHg，围手术期肺部并发症增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第 1 秒最大呼气量（forced expiratory volume in 1s，FEV1）＜2L 时，可能发生呼吸困难；FEV1/FVC＜50%，提示肺重度功能不全，术后可能需要机械通气和特殊监护，术前应行相应的呼吸功能锻炼。
术前戒烟极为重要。戒烟 1～2 周，黏膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟 6 周，可以改善肺活量。术前鼓励病人进行呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后 1～2 周；如系急诊手术，需同时积极治疗呼吸系统感染。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；哮喘急性发作期，择期手术应推迟。
5.肾疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾脏的负担。急性肾衰竭的危险因素包括：术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、阻断腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。实验室检查血钠、血钾、血钙、血磷、血尿素氮、血肌酐等，可以有效评价肾功能。对慢性肾功能不全的病人围手术期应当多学科（包括外科、麻醉、肾脏内科等）合作做好术前准备工作，最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术 24 小时以内进行。对于术前存在肾衰竭的病人，应当维持电解质（尤其是血清钾）在正常范围内。
6.糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者高 50%。对糖尿病病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管病、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理：①仅以饮食控制血糖水平满意者，术前不需要特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一日晚上；服长效降糖药物者，应在术前 2～3 日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素，维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质紊乱（特别是低血钾）。对糖尿病病人术前应将糖化血红蛋白水平控制在 7% 以下，术中应监测并调控血糖浓度不超过 8.33mmol/L。
7.凝血功能障碍 通过常规凝血检查识别出的严重凝血功能异常仅占 0.2%。所以，仔细询问病史和体格检查尤为重要。病史中注意询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良，过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体抗炎药或降血脂药（可能导致维生素K缺乏），有无抗凝治疗（如房颤、静脉血栓栓塞、机械心脏瓣膜置换术后服华法林）等。查体时应注意有无皮肤、黏膜出血点（紫癜），脾大或其他全身疾病征象。术前 10 天停用抗血小板药噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（clopidogrel），术前 7 天停用阿司匹林，术前 2～3 天停用其他非甾体抗炎药。如果临床确定有凝血功能障碍，择期手术前应作相应的治疗。当血小板计数＜50×109/L 时，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板计数＞75×109/L；神经系统手术，血小板计数临界点不低于 100×109/L。脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板。紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给 DDAVP（1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素），输血小板。对于需要抗凝治疗的病人，应当权衡术中出血和术后血栓形成的利弊。血友病病人的围手术期处理，需请血液内科医生协助。
8.下肢深静脉血栓形成的预防 静脉血栓形成是术后最为常见的并发症之一。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括：年龄＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和恶性肿瘤手术），长时间全身麻醉和凝血功能异常。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。因此，有静脉血栓危险因素者，应予普通肝素或低分子肝素预防性抗血栓治疗，机械性预防措施如肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等可以作为药物性预防的辅助措施。药物和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防。
