第四节 急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由严重感染、休克、创伤及烧伤等多种病因引起的弥漫性肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡细胞炎症性损伤，从而导致的急性低氧性呼吸衰竭。

【病因和危险因素】 ARDS 的 病 因 和 危险因素多种多样，可分为直接肺损伤因素及非直 接 肺 损 伤 因 素（表 17-5）。50% 的 ARDS 由肺内因素引起，脓毒症是 ARDS 最常见的病因和危险因素，ICU 中 40% 的脓毒症病人会发生ARDS。随着危险因素的增加，ARDS 的发生风险也相应增加。外科手术也是 ARDS 的常见高危因素，心脏换瓣手术、腹主动脉瘤手术、腹部大手术合并腹腔高压的 ARDS 发病率可高达10%～20%。

【病理】ARDS 复杂的病理改变仍未完全清楚。典型的 ARDS 病理变化可分为渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段在病程中相互关联并部分重叠，呈现不均一性。

渗出期主要表现为弥漫性肺泡-毛细血管屏障的损伤。Ⅰ型肺泡上皮细胞脱落，细胞间隙增宽，基底膜裂解，血管内液体漏出，透明膜形成，出现灶性或大片性肺泡萎陷是其特征性改变。增生期主要表现为Ⅱ型肺泡上皮细胞大量增生，肺泡囊和肺泡管纤维化，肌性小动脉内膜增生，管腔狭窄。纤维化期是晚期 ARDS 病人的典型病理变化，主要表现为肺组织弥漫性不规则性纤维化。15%～40%的纤维化期后期的 ARDS 病人死于难治性呼吸衰竭。

【病理生理】

1.肺容积减少  ARDS 的肺又被称为小肺（small lung）或婴儿肺（baby lung）。严重 ARDS 病人实际参与通气的肺泡可能仅占正常肺泡的三分之一。

2.肺顺应性降低  肺顺应性降低是 ARDS 的特征之一。主要与肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少有关。

3.通气/血流（V/Q）比例失调  通气/血流（V/Q）比例失调是导致低氧血症的主要原因。由于ARDS 肺部病变的不均一性，V/Q 比例升高或降低可同时存在于不同的病变区域中。

4.肺动脉高压  ARDS 早期，在低氧、缩血管介质如血栓烷素 A₂（TXA2）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等及一氧化氮生成减少等因素作用下肺动脉发生痉挛，肺动脉压力升高。ARDS 后期，由于肺小动脉平滑肌增生和非肌性动脉演变为肌性动脉等结构性改变，出现不可逆性肺动脉压力升高。

【临床特征与检查】

1.症状与体征  ARDS 通常出现在原发病因或诱因发生后一周内，表现为进行性的呼吸困难及低氧血症，伴呼吸急促、心动过速、出汗、烦躁等表现。随着低氧的严重程度加剧及时间延长，可出现肺外器官损伤，甚至多器官功能不全或衰竭。除上述临床症状和体征外，同时存在原发疾病的临床表现。

2.影像学  X 线、CT 及超声是 ARDS 常用的影像学检查方法。ARDS 的影像学改变不具有特征性，可表现为毛玻璃样阴影、间质水肿伴肺渗出、肺实变、肺不张、胸腔积液等。这些影像学表现优先出现在病变相关区域，是肺泡水肿、炎性间质水肿和肺毛细血管充血的结果。ARDS 的影像学改变虽然不具有特征性，但仍是 ARDS 诊断的重要依据之一，并且对鉴别诊断及指导临床治疗具有重要作用。

3.动脉血气分析  动脉血气分析是评价肺气体交换的主要检查。氧分压与吸入氧浓度的比值称为氧合指数（PaO₂/FiO₂），是评价 ARDS 低氧严重程度的指标。ARDS 早期，由于呼吸频率增快，常表现为呼吸性碱中毒。在 ARDS 后期，无效通气加剧的情况下，可出现二氧化碳分压增高。

4.支气管镜  支气管镜可通过支气管肺泡灌洗、保护性支气管刷片等技术获取灌洗液标本、痰液标本等，进行细胞学、病原学、生化学、蛋白学的检测，是诊断 ARDS 肺内病因的重要手段。

5.血流动力学监测  血流动力学监测是 ARDS 诊断及治疗的重要组成部分，特别是在鉴别心源性肺水肿及指导 ARDS 病人液体管理中具有重要作用。

【诊断】 对于具有全身性感染、休克、重度肺部感染、大量输血、急性胰腺炎、严重外伤等引起ARDS 的病因，在一周内出现进行性呼吸困难及常规吸氧难以纠正的低氧血症，影像学提示双肺斑片状渗出影，不能用心衰肺水肿解释的情况，应考虑 ARDS 的可能。满足下列所有条件，可诊断为ARDS。

1. 呼吸系统症状在已知的临床损伤发生后 1 周内开始，或在过去 1 周内病人必须出现新的症状或症状加重。

2. X 线胸片或 CT 扫描图像存在符合肺水肿的双肺阴影，这些阴影不能完全用胸腔积液、肺塌陷或肺结节来解释。

3. 病人的呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过剩来解释。

4. 存在中度至重度氧合障碍，用动脉氧分压与吸入氧浓度的比值（PaO₂/FiO₂）来定义：

（1）轻度 ARDS：呼吸机参数设置为呼气末正压（PEEP）通气或持续气道正压（CPAP）≥5cmH₂O时，200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg。

（2）中度 ARDS：呼吸机设置为 PEEP≥5cmH₂O 时，100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg。

（3）重度 ARDS：呼吸机设置为 PEEP≥5cmH₂O 时，PaO₂/FiO₂≤100mmHg。

此外，ARDS 需要与其他引起低氧血症的疾病相鉴别，如：心源性肺水肿，肾病综合征、血管炎、肝硬化等全身性疾病引起的非心源性肺水肿，以及急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重、特发性肺间质纤维化等。

【治疗】ARDS 的总治疗原则是纠正低氧血症，提高全身氧输送，维持组织灌注，防治组织器官进一步损伤，同时避免医源性损伤如呼吸机相关性肺损伤等。

1.病因治疗  病因是影响 ARDS 发展及转归的关键因素，及时、有效的病因治疗是 ARDS 治疗的关键环节。主要包括全身性感染病灶的引流及控制、抗菌药物及时合理应用、腹腔高压及急性胰腺炎的治疗等。然而，一些复杂病因可能难以在短时间内有效控制，导致 ARDS 的病因治疗非常困难。

2.氧疗  是纠正 ARDS 病人低氧血症的基本必需手段。氧疗的方式包括：鼻导管/面罩吸氧、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）、无创机械通气及有创机械通气。由于 ARDS 的病理生理改变，普通鼻导管/面罩吸氧方式对 ARDS 病人的低氧血症往往难以奏效，机械通气是最常用的氧疗方式。机械通气通过有效的吸气及呼气末正压维持，改善肺不张、肺内分流，从而有效地降低 ARDS 病人的呼吸功，纠正低氧血症，改善全身缺氧，保护肺外器官。

3.俯卧位通气  可以减少病人肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，同时减少腹侧区域肺泡死腔，使肺通气分布更均一。对中重度 ARDS 顽固性低氧血症，实施俯卧位通气可有效改善病人氧合及预后。

4.体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 是体外肺辅助（extracorporeal lung assist，ECLA）技术中的一种，其中静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）主要用于部分或完全替代病人肺功能，使肺得以充分休息，从而为肺修复和原发病的治疗争取时间。对常规呼吸支持手段不能维持足够氧合与通气需求的重症 ARDS 病人，可早期进行 ECMO 治疗。

5.液体管理  ARDS 病人常由于机械通气导致胸腔内压力增加、回心血量减少，以及原发感染性疾病或脓毒症等原因而出现休克状态。然而，在 ARDS 病人肺泡毛细血管屏障通透性异常的情况下，肺静水压的适度增加也会导致肺水肿加重。体液过多对 ARDS 病人的结局有害。应该通过对 ARDS病人动态的血流动力学管理，实施限制性的液体治疗策略，避免不必要的液体复苏及正平衡。

6.镇静镇痛与肌松药物  气管内插管和 ECMO支持治疗的 ARDS病人应常规使用镇静和镇痛药物，以降低病人氧耗，改善氧合，增加病人的舒适度，提高人机协调性，同时可降低自主呼吸驱动从而避免过强自主呼吸带来的肺损伤。中重度 ARDS 病人，在较深度镇静镇痛仍无法控制过强的自主呼吸情况下，可短时间输注肌松药。

7.其他支持与并发症预防  对于合并炎症反应过强、自身液体管理难以实现、内环境严重紊乱等情况的 ARDS 病人，可考虑血液净化治疗。ARDS 病人会出现全身应激反应，机体处于高分解代谢状态，内源性氮与细胞内电解质丢失，机械通气或者血液净化等技术会加速病人的能量消耗。因此，ARDS 病人在无明确禁忌时应早期开始营养支持，根据胃肠功能采用合适的营养途径。营养支持时注意能量供给应充足，除糖、脂肪、氨基酸外，还要注意微量元素及维生素的补充。另外，对于 ARDS病人，由于长期卧床、高凝等因素，注意预防下肢深静脉血栓形成，根据危险因素及出血风险，给予药物或者物理预防。