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一、概述
重症监测治疗病房（intensive care unit，ICU），是集中监护和救治重症病人的病区单元。ICU 对各种原因导致一个及一个以上器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的病人，应用先进的诊断、监测和治疗技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过及时有效的干预措施，为重症病人提供治疗和生命支持。ICU 内重症病人的器官功能监测与救治技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院综合实力的重要标志之一。近四十余年，我国ICU 的发展顺应了社会需求、医疗需求和外科发展的需求。
重症监测治疗病房通常坐落于重症医学科（department of critical care medicine），ICU 的设立，应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。在综合性医院，ICU 的总床位数一般为医院总床位数的 2%～8%。每个 ICU 单元床数为 8～15 张，床位使用率以 65%～80% 为宜。外科 ICU 的病人救治，需要多学科诊疗团队（MDT）协同工作，在日常医疗管理中，ICU 医生应与外科专科医生以及相关学科的专家密切协作，提高临床救治效率。
二、重症监测治疗的主要内容
ICU 工作的主要内容，是应用先进的监测与生命支持技术，对病人的生理功能进行连续、动态的定性与定量监测，对其病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行动态评估，提供规范的、高质量的生命支持，提高救治成功率。
（一）监测的目的
1.早期发现严重威胁病人生命的高危因素，及时采取干预措施。
2.连续评价器官功能状态，为预防和治疗器官功能损害提供依据。
3.评估原发疾病的严重程度，预测重症病人的病情发展趋势及预后。
4.指导疾病的诊断和鉴别诊断。
5.指导目标导向治疗，根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案（如治疗与干预策略、药物剂量和速度等），以达到目标生理学指标，显著降低病人病死率。
（二）重症监测治疗的内容 对重症病人的监测，已经实现了全身各器官、系统的综合性床旁快速监测。在 ICU 开展的监测，从基本生命体征的监测，发展到全面的器官系统功能监测，深入到组织代谢水平的评估。
1.循环系统
（1）心电图监测：为常规监测项目，主要是为了了解心率的快慢，进行心律失常类型的诊断，以及心肌缺血的判断等。
（2）血流动力学监测：包括无创和有创性监测，可以实时反映病人的血容量、心功能等循环状态。选择恰当的监测手段是获得准确监测结果的前提。有创的血流动力学监测方法包括有创动脉压、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测。经典的肺动脉漂浮导管可对左、右心室的负荷进行量化测定，心排血量、肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）在评估心脏负荷和肺水肿危险性方面具有重要的临床价值。PAWP 和 CVP 的实际测量值受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能、胸腔内压力和血管的收缩与舒张状态等多种因素的影响，以静态 PAWP 和 CVP 值来指导容量治疗具有一定的局限性。
因此，临床需要更多的动态血流动力学指标来满足病人的循环监测需求。动态血流动力学监测方法是指心脏对特定前负荷指标变化发生反应的能力。如脉搏指示连续心排血量监测及每搏输出量变异度（SVV）等方法，可连续、动态监测心排血量、胸内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）及 SVV等参数，其中 ITBV 和 SVV 能较好地反映机体对容量变化的反应性。
无创血流动力学监测例如床边抬腿试验、床边超声、阻抗法和无创心排血量监测（NICO）等无创或微创动态血流动力学监测方法，也已常规用于指导临床容量管理，为临床血流动力学监测提供更多选择。
（3）组织灌注与氧合状态的监测：对于外科重症病人，组织灌注及氧合状态与病人预后密切相关，持续全身组织低灌注可导致脏器难以逆转的损伤。
1）传统监测指标：如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，对于评估休克程度与液体复苏有一定的临床意义。但因无法量化评估组织灌注，其临床应用存在局限性。
2）静脉-动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）：Pcv-aCO2是中心静脉与动脉的二氧化碳分压差值，又称 CO2gap，参考范围为 2～5mmHg。Pcv-aCO2是反映组织灌注量的良好指标。在全身血流灌注充足时，微循环血流可快速清除组织产生的 CO2，Pcv-aCO2通常＜6mmHg；当全身血流灌注不足时，微循环血流淤滞导致组织产生的 CO2更多地弥散进入微循环，引起 Pcv-aCO2升高，出现 Pcv-aCO2≥6mmHg。
3）血乳酸：正常人体血乳酸≤2mmol/L。由于组织低灌注，血乳酸浓度升高（＞4mmol/L）并持续48 小时以上者，提示预后不佳，病死率达 80% 以上。血乳酸清除率比单纯的血乳酸绝对值能更好地反映组织灌注和病人的预后。在外科常见的低血容量性休克和感染性休克中，复苏治疗后第一个 24小时的血乳酸浓度是否恢复正常非常关键。同时，需要注意到血乳酸受肝肾功能、双胍类降糖药和代谢性疾病等因素的影响，临床应予以鉴别。
4）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血氧饱和度和中心静脉饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。其正常值范围为 70%～75%。SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁，小于 50%表明组织缺氧严重。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是指上腔静脉或右心房血的氧饱和度，参考值为 70%～80%，与 SvO2具有很好的相关性，可以反映全身组织灌注和氧合状态，临床应用较为普遍。
5）直视下微循环灌注状态监测：正交偏振光谱（OPS）等成像技术是近年来出现的监测微循环的新技术，通过床边直视下观察病人的微循环，可以监测组织灌注。微循环评估通过半定量分析计算灌注小血管密度（PVD）、灌注血管比例（PPV）、微循环血流指数（MFI），具有直观、操作简单、无创等优点。
2.呼吸系统
（1）呼吸功能监测：急性呼吸衰竭在外科病人中并不少见，肺部并发症是引起外科病人急性呼吸衰竭乃至死亡的主要原因之一，手术前肺功能异常者，较易发生肺部并发症。肺通气功能和换气功能监测对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要。常用呼吸功能监测参数见表 17-1。
（2）呼吸治疗
1）氧疗（oxygen therapy）：氧疗是通过供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症的目的。当肺换气功能无障碍时，氧疗有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高 PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等对氧疗较为敏感，疗效较好；当肺泡完全萎陷、水肿或肺泡的血液灌注减少导致通气/血流比例失调时，单独氧疗的效果差，应考虑从氧疗转换为机械通气，同时加强原发病的治疗。
供氧方法包括：①高流量系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速高，FiO2 稳定并能调节。常用装置有文丘里（Venturi）面罩或高流量湿化治疗仪。②低流量系统：所提供的氧流量低于病人吸气总量，在吸氧的同时还吸入一定量的空气，因此 FiO2 不稳定，也不易控制。常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧等。
2）机械通气：指通过呼吸机实现气道与肺泡间的压力差，使得气体进入肺泡的过程。机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，目前临床采用的是正压机械通气。机械通气的目的为：改善并维持肺的通气与换气功能；减少呼吸肌做功；特殊治疗需要，如连枷胸的治疗等。机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI），包括压力伤（barotrauma）、容量伤（volutrauma）及生物伤（biotrauma）。
机械通气常用模式有：
A. 控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）：呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气，病人被动呼吸。该模式通常仅用于各种原因引起的无自主呼吸者。
B. 辅助控制通气（assist-control ventilation，A/CV）：呼吸机与病人的自主呼吸同步，给予预设定的潮气量。呼吸机的送气动作由病人吸气时产生的负压或气流量触发，这一负压触发值可调。为防止因病人的呼吸频率过慢而发生通气不足，可设置安全备用频率，当病人两次呼吸间歇长于备用频率的间歇时，呼吸机启动控制呼吸。
C. 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式，在机械通气期间允许病人自主呼吸。呼吸频率可由病人控制，呼吸机以固定频率正压通气，但每次送气都是在病人吸气力的触发下发生的。
D. 压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：只适用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功。病人吸气相一开始，启动呼吸机送气并使气道压力迅速达到预设的压力值，当吸气流速降到一定量时即切换成呼气相。
E. 呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压。PEEP 可使肺容量和功能残气量（functional residual capacity，FRC）增加，防止肺不张；可使萎陷肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，纠正低氧血症。该模式适用于合并小气道早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者。
三、病情评估
在 ICU 对病人病情和预后进行正确的评估，对于治疗十分重要。使用统一标准评估具有以下意义：①可正确评估病情的严重程度和预后；②合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效；③为病人转入或转出 ICU 提供客观标准；④可根据干预措施的效果来评价医、护的质量。重症病人评分系统给临床提供了量化、客观的指标。常用病情评分系统有：
1.急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ） APACHE 评分系统中，APACHE Ⅱ较为常用。APACHE Ⅱ主要由急性生理改变、慢性健康状况以及年龄三部分组成，包含了 12 项生理指标和格拉斯哥昏迷评分，加上年龄和既往健康等状况，对病情进行总体评估。APACHE Ⅱ最低 0 分，最高 71 分，评分越高，病情越重，预后也越差。一般认为，APACHE Ⅱ评分 9～15 分为轻度危险，16～20 分为中度危险，大于 20 分为严重危险。
2.治疗干预评价系统（Therapeutic Intervention Scoring System，TISS） 1974 年建立，根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分。病情越重，采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS 评分越高。目的是对病人病情严重程度进行分类，并可依据此评分，合理安排医疗护理工作。
一般认为，评分为 40 分以上者，属于高危病人。TISS 简单易行，缺点是未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不一致。
3.多脏器功能障碍评分（Multiple Organ Dysfunction Score，MODS） Marshall 于 1995 年提出多脏器功能障碍评分，Richard 于 2001 年加以改良。特点是参数少，评分简单、易于操作，对病死率和预后预测较准确。缺点是只反映了 6 个常见器官的功能状态，也没有考虑其他影响预后的因素。
4.脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA） 强调早期、动态监测；包括 6 个器官，每项 0～4 分，每日记录最差值。SOFA 评分在脓毒症诊断和评估工作中有很大价值。脓毒症为感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，即感染+SOFA≥2分即可诊断脓毒症。
四、重症监测治疗的人文关怀
ICU 的外科重症病人处于强烈的应激状态之中，其常见原因包括：
1.自身严重疾病的影响 包括病人因为病重难以自理，需要接受各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。
2.环境因素 病人通常要被约束于床上，灯光长时间照明，各种噪声（机器声、报警声）的影响，睡眠剥夺等。
3.疼痛及不适 外科创面疼痛、气管内插管及其他各种插管和长时间卧床带来的不适等。
4.对自身状态的忧虑 ICU 医护人员应该采取各种措施，根据病人本身基本情况、疾病特点及需求，采取个体化、人性化的监护治疗，减少应激。
对 ICU 内外科病人实施有效的镇痛与镇静，可以消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人的焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能。
因此，镇痛与镇静已成为 ICU 人文关怀治疗的重要组成部分。此外，在治疗过程中，充分强调保护病人的隐私，尊重病人的权利，加强对病人及家属的病情宣教，完善与病人及家属的沟通技巧。通过各种人文关怀措施，减少重症病人监护期间的痛苦经历，降低其生理不适和心理应激，最终促进疾病恢复。
