一、破伤风

【病因】 破伤风（tetanus）是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧菌，革兰氏染色阳性；平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境适应性很强，能耐煮沸。创伤伤口的破伤风梭菌污染率很高，战场中污染率可达 25%～80%，但破伤风发病率只占污染者的 10%～20%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。如果伤口深，且外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，或者同时存在需氧菌感染，消耗了伤口内残留的氧气，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。

【病理生理】 在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素。痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。

【临床表现】破伤风潜伏期一般为 7～8 天，可短至 24 小时，或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约 90% 的病人在受伤后 2 周内发病。前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后依次为面部表情肌，颈、背腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩时，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常提示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

病程一般为 3～4 周，如积极治疗、不发生特殊并发症，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约 1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，但多能自行恢复。

少数病人仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。新生儿患此病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。

【诊断与鉴别诊断】 根据实验室检查很难诊断破伤风，诊断主要根据其临床表现。凡有外伤史，如伤后出现肌紧张、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。需要与下列疾病鉴别：①化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐，神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增高等。②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，吞咽肌立即发生痉挛。③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔症等。

【预防】破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施。

通过人工免疫产生较稳定的免疫力是另一重要的预防措施。主动免疫采用破伤风类毒素抗原注射，使人体产生抗体以达到免疫目的。

被动免疫法是对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1 500～3 000IU。破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为 10 日左右。因此，对深部创伤可能感染厌氧菌的病人，可在 1 周后追加注射一次。抗毒素易引起过敏反应，注射前必须进行皮内过敏试验。如过敏，应按脱敏法注射。目前最佳的被动免疫是肌内注射 250～500IU 破伤风人免疫球蛋白（TIG）。

【治疗】破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。

1.伤口处理  凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛的条件下进行清创，并用 3% 过氧化氢溶液冲洗，放置引流物充分引流。有的伤口看上去已愈合，而痂下可能存在窦道或死腔，应仔细检查。

2.抗毒素的应用  常用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素。一般用量是 10 000～60 000IU，分别肌内注射与静脉滴注。静脉滴注时应稀释于 5% 葡萄糖溶液中，缓慢滴注。用药前应作皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人免疫球蛋白（TIG）的剂量为 3 000～6 000IU，一般只需一次肌内注射。

要注意的是，破伤风的发病不能确保对本病形成终身免疫，在确诊破伤风 1 个月后，应给予 0.5ml破伤风类毒素，并完成基础免疫注射。

3.抗生素治疗  首选青霉素，剂量为 80 万～100 万 U，肌内注射，每 4～6 小时 1 次，或大剂量静脉滴注，剂量为 200 万～1 000 万 U，每日分 2～4 次给药，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续 7～10 天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。

4.支持对症治疗  病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免打扰病人。可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10% 水合氯醛，苯巴比妥钠，地西泮。病情较重者，可用冬眠合剂一号（由氯丙嗪、异丙嗪各 50mg，哌替啶 100mg 及 5% 葡萄糖溶液 250ml配成）静脉缓慢滴注，但低血容量时忌用。对于重症病人可以使用咪达唑仑和丙泊酚。痉挛发作频繁不易控制者，可用 2.5% 硫喷妥钠缓慢静脉注射，每次 0.25～0.5g，但要警惕发生喉痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静、解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日热量消耗和水分丢失较多，因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水、电解质平衡的调整。

5.并发症的防治  主要并发症有窒息、肺不张、肺部感染等，重症病人应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物；必要时可进行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮。严格无菌操作，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。应安排专人护理，防止意外，如防止咬伤舌或发作时掉下床而造成摔伤（骨折等）。