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脓毒症（sepsis）常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症合并严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克（septic shock），其死亡风险显著高于单纯脓毒症。
【病因】包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下，常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、急性弥漫性腹膜炎等。机体免疫力低下者，一旦发生化脓性感染，也较易引发脓毒症。另外，一些潜在的感染途径需要注意。
静脉导管相关性感染（catheter-related infection）：静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，如果护理不慎或留置时间过长，极易成为病原菌直接侵入血液的途径。一旦形成感染灶，可不断向机体播散病菌和毒素。
肠源性感染（gut derived infection）：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能，但是危重病人由于肠屏障功能受损或衰竭，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。
目前，革兰氏阴性菌引起的脓毒症的发病率已显著高于革兰氏阳性菌，且由于抗生素的不断筛选，出现了一些此前临床医生较生疏的机会致病菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。此外，机会性感染的真菌也需特别注意。
【临床表现】包括：①发热、寒战；②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；④肝脾可肿大，可出现皮疹。
不同病原菌引发的脓毒症有不同的临床特点。革兰氏阴性菌所致的脓毒症常继发于腹腔感染、大面积烧伤感染等，一般比较严重，可出现“三低”现象（低温、低白细胞计数、低血压），发生脓毒症休克者也较多。革兰氏阳性菌所致的脓毒症常继发于严重的痈、蜂窝织炎等，多为金黄色葡萄球菌感染，常伴高热、皮疹和转移性脓肿。厌氧菌常合并需氧菌形成混合感染，其所致的脓毒症常继发于各类脓肿、会阴部感染等，感染灶组织坏死明显，有特殊腐臭味。真菌所致的脓毒症常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现。
【诊断】通常使用脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）诊断脓毒症（表 8-1）。但由于 SOFA 计算烦琐且需要血液化验检查，临床上建议使用快速SOFA（qSOFA）对感染或疑似感染者先进行初步评估。当 qSOFA≥2 分时，应使用 SOFA 进一步评估病人情况。如果感染导致病人 SOFA 比原基线水平高出 2 分以上，表示存在器官功能障碍，即可诊断脓毒症。如果脓毒症病人在充分液体复苏后仍需使用血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg，且伴血清乳酸浓度＞2mmol/L，即可诊断脓毒症休克（图 8-7）。
致病菌的检出对脓毒症的确诊和治疗具有重要意义。在不显著延迟抗生素使用的前提下，建议在抗生素使用前采集样本。静脉导管留置超过 48 小时者，如果怀疑静脉导管相关性感染，应从导管内采样送检。多次细菌血培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症并行相关检查。另外，用脓液、穿刺液等做培养，也有助于检出病原菌。
【治疗】根据 2021 版脓毒症与脓毒症休克国际处理指南，可分为以下四个部分。
1.早期复苏 对确诊为脓毒症或脓毒症休克的病人，应立即进行液体复苏。如果病人有脓毒症诱导的低灌注表现或脓毒症休克，在最初 3 小时内应给予不少于 30ml/kg 的晶体液。对需要使用血管活性药物的脓毒症休克病人，建议复苏初始目标为平均动脉压 65mmHg。完成早期液体复苏后，应根据病人血流动力学的检测结果决定进一步的复苏策略。
2.抗微生物治疗 对于可能患有脓毒症休克或脓毒症可能性高的病人，建议立即使用抗菌药物，最好在识别后 1 小时内使用。对于多重耐药（multidrug resistant，MDR）菌感染高风险的病人，建议联合使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药进行经验性治疗；一旦致病菌和药敏试验结果明确，建议使用针对性的窄谱抗菌药进行治疗。
3.感染源控制 感染的原发灶应尽早明确，并及时采取相应措施控制感染源，如清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等；如果同时存在血流障碍、梗阻等致病因素，也应及时处理。静脉导管相关性感染时，拔除导管应属首要措施。
4.其他辅助治疗 早期复苏成功后，应重新评估病人的血流动力学状态，酌情补液和使用血管活性药物。对于需要持续使用血管升压药的脓毒症休克病人，可静脉给予氢化可的松（200mg/d）。当病人血红蛋白低于 70g/L 时，给予输血。对于无急性呼吸窘迫综合征的脓毒症病人，建议使用小潮气量（6ml/kg）辅助通气。对于高血糖者，应给予胰岛素治疗，控制血糖上限低于 10mmol/L。对于无禁忌证的病人建议使用低分子肝素预防静脉血栓。对于存在消化道出血风险的病人，建议进行应激性溃疡的预防。对于能够耐受肠内营养者，应尽早启动肠内营养。
