二、急性蜂窝织炎

【病因和病理】急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为大肠埃希菌或其他链球菌。由于溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，与正常组织分界不清，短期内可引起广泛的皮下组织炎症，导致全身炎症反应综合征。若是金黄色葡萄球菌引起的，则病变因细菌产生的凝固酶而较为局限。

【临床表现】表浅者初起时患处红、肿、热、痛，继之炎症迅速沿皮下向四周扩散，肿胀明显，疼痛剧烈。此时局部皮肤发红、指压后褪色，边缘界限不清，可出现不同大小的水疱，病变部位引流淋巴结肿痛。病变加重时，皮肤水疱溃破出水样液，部分肤色变褐。深部的急性蜂窝织炎皮肤表现不明显，因病变在深筋膜从而影响诊治，病人多有高热、头痛、乏力等全身症状；严重时体温极高或过低，甚至有意识改变等严重中毒表现。

【分类】由于细菌种类与毒力、病人状况和感染部位的不同，可有如下几种特殊类型。

1.产气性皮下蜂窝织炎  为混合感染，以产气菌为主要致病菌，如肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。腹壁与会阴部较多见，常在皮肤受损且污染较重的情况下发生，严重者被称为坏死性筋膜炎。病变主要位于皮下和筋膜组织，不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触及皮下捻发感，破溃后可有臭味，全身状态恶化较快。

2.新生儿皮下坏疽  亦称新生儿蜂窝织炎，其特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生在背部与臀部，偶尔在枕部、肩、腿、腰骶和会阴等容易受压处。冬季易发，与皮肤不洁、擦伤、受压、受潮和粪便浸渍有关。初起时皮肤发红，触之稍硬。病变范围扩大时，中心部变暗、变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时有皮下浮动感。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。严重时可有高热、昏睡、昏迷等全身感染症状。

3.口腔颌面部蜂窝织炎  小儿多见，感染多起源于口腔或面部。来自口腔感染时，炎症肿胀可波及咽喉，导致喉头水肿、压迫气管而阻碍通气，病情甚为危急。查体颌下皮肤轻度发红、发热，但肿胀明显，伴有高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能进食。源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重。此感染常向颌下或颈深部蔓延，可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。

【诊断与鉴别诊断】根据病史、体征、白细胞计数增高等表现多可确诊。分泌物涂片可见致病菌，血和脓液细菌培养与药敏试验有助诊断与治疗。

鉴别诊断：①产气性皮下蜂窝织炎需与气性坏疽相鉴别，前者病变侵及筋膜，而后者累及肌肉且影像学检查可见肌间气体影。脓液涂片检查可大致区分致病菌形态，细菌培养有助于确认致病菌。②新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与新生儿硬肿病相区别。后者皮肤不发红，体温不增高。③小儿口腔颌面部蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎相区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。

【预防和治疗】重视皮肤卫生，防治皮肤损伤。对婴儿和老年人要重视生活护理。

1.抗菌药物  使用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用硝基咪唑类药物，症状严重者可用碳青霉烯类药物。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏试验结果调整用药。

2.局部处理  浅表急性蜂窝织炎，可用 50% 硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂软膏等；若形成脓肿，应及时切开引流。口腔颌面部急性蜂窝织炎则应尽早切开减压，以防喉头水肿而压迫气管。其他各型皮下蜂窝织炎，特别是坏死性筋膜炎，可在病变处做多个小的切口减压；产气性蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用 3% 过氧化氢液冲洗、碘伏等湿敷，必要时采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术进行冲洗。

3.对症处理  改善病人全身状态和维持内环境的稳定，高热时可选用冷敷物理降温，进食困难时输液维持营养和体液平衡，呼吸急促时给予吸氧等辅助通气。