第二节 肥胖与代谢病的外科治疗

肥胖与代谢病的外科治疗始于 20 世纪 50 年代，经过 70 多年的不断探索和研究，许多操作复杂、创伤大、效果不佳、并发症多的手术方式已逐步被淘汰，安全有效的手术方式得以逐渐推广与普及。

我国的肥胖代谢外科起步相对稍晚，自 1982 年开始有零星的开腹减肥（减重）手术个案病例报告，到 2000 年开始成功开展腹腔镜减重手术，最近 10 年得到快速推广与普及。

【手术适应证】 ①BMI≥32.5kg/m²；②BMI 为 27.5～32.49kg/m²，伴有两种或两种以上代谢疾病或肥胖相关疾病，经生活方式改变或药物治疗无法得到有效控制。

【手术禁忌证】没有绝对禁忌证。相对禁忌证包括：①严重滥用药物或酒精成瘾者；②严重智力障碍或严重精神疾病者；③不能配合术后饮食及生活习惯改变者；④全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉或手术者；⑤癌症晚期、肝硬化门静脉高压症失代偿期、腹壁巨大疝和严重腹腔粘连者。另外，越来越多的证据显示儿童青少年和老年人肥胖症进行减重手术可以取得良好的治疗效果，可以慎重开展，但手术前需要进行多学科评估。

【术前准备】术前对病人进行详细的评估与准备，可以提高手术的安全性和有效性。

1.术前对病人进行多学科评估，包括肥胖代谢外科、麻醉科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、消化内科、精神心理科等。明确病人的手术适应证并确定手术方式，评估手术风险及治疗效果。

2.对于 BMI＞50kg/m²或功能衰竭期的高风险病人，需要先通过术前保守治疗使病人体重降低5%以上，器官功能衰竭基本缓解再择期进行手术。

【手术方式】 通过缩小胃的有效容积并改变胃肠道内分泌激素水平降低饥饿感从而减少进食量，或通过小肠功能性缩短减少对食物的消化吸收而达到减重目的。根据作用原理，减重手术可分为三类：胃减容限制摄入型手术、小肠吸收不良型手术和混合型手术；小肠吸收不良型手术虽然有效，但术后营养并发症明显，已比较少采用，多作为一种修正手术选择。目前主要术式有袖状胃切除术（SG）和 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）、单吻合口胃旁路术（OAGB）、胆胰转流术（BPD/DS）和单吻合口胆胰转流术（SADI-S）等，其中前两种最常使用。

1.袖状胃切除术  完全游离胃大弯和胃底，经口插入 32～40F 引导胃管，从距幽门 2～3cm 处开始向上用切割吻合器切除大弯侧大部分胃，完全切除胃底部，形成小弯侧容量为 60～80ml 的袖状胃（图 7-1）。

手术效果：减重效果显著，可作为独立术式开展，也可作为极度肥胖症（BMI＞50kg/m²）病人第一阶段的减重术式。SG 术后 1 年的多余体重减少 60%～70%，T2DM 缓解率约为 65%。

2.Roux-en-Y 胃旁路术 建立容量 10～20ml 的近端胃小囊，旷置远端胃。在 Treitz 韧带以下25～100cm 处切断空肠，将近端空肠（胆胰袢）与空肠断端以远 100～175cm 处行侧侧吻合，将远端空肠（胃袢）断端与胃小囊行胃空肠吻合，吻合口直径为 1.0～1.5cm；关闭系膜裂孔（图 7-2）。

手术效果：Roux-en-Y 胃旁路术可改善糖代谢及其他代谢异常，是治疗肥胖与代谢疾病的有效术式，术后 1 年多余体重减少 70%～80%，T2DM 缓解率为 80%～85%。

此外，内镜减重手术也逐渐被探索和应用，包括胃内球囊术、内镜下袖状胃成形术（ESG）等。

【并发症】总体而言，减重手术的并发症发生率较低，但也需要注意预防与早期诊断、及时治疗。

1.消化道漏  发生率为 0～7.0%，多发生在胃空肠吻合口或残胃近端近 His 角。其发生与血供不足、缝合不严密、合并糖尿病等有关。临床表现为腹膜炎、心动过速、发热等。诊断明确后应及时给予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染、营养支持等；如治疗无效，可考虑内镜下治疗，部分病人需要再次手术治疗。

2.出血  发生率为 0.1%～4.4%，其发生与围手术期使用抗凝药或非甾体类药物、术中操作不当和术后严重呕吐等有关。临床表现为血压下降、心动过速等。预防术后出血的关键在于术中精准操作和围手术期多学科协作。术中仔细检查各吻合口和切缘等，术后出血诊断明确后要根据出血量及时进行止血处理。

3.营养不良  由于摄食和/或吸收减少，病人可出现营养不良，主要表现为蛋白质、维生素 D、叶酸、维生素 B₁₂、铁、钙等营养素缺乏。维生素 B₁严重缺乏可导致韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy），表现为眼外肌麻痹、精神异常、共济失调。

4.胃食管反流  SG 术后少部分病人可出现胃食管反流，原因在于 His 角及其附近的组织结构被破坏、食管下括约肌张力降低等。另外，食管裂孔疝会显著增加胃食管反流的发生率，对合并食管裂孔疝的病人应在 SG 术中同时行食管裂孔疝修补术。

其他并发症还包括静脉血栓形成、吻合口或胃切缘溃疡、倾倒综合征、内疝与肠梗阻、胆囊结石、低血糖等，总体的发生率比较低。

【术后管理】 减重手术不是一劳永逸的，需要配合良好的术后管理，才能取得最佳的长期手术效果。

1.术后按照全流质饮食—半流质饮食—软食—普食的饮食流程逐步过渡。

2.术后应定期随访复查，戒烟酒，根据情况补充足量的维生素和铁、钙等矿物质，摄入足量蛋白质，避免摄入过多的碳水化合物与脂肪。

3.术后养成适当体育运动的良好习惯。

4.术后终身定期随访复查，内容包括体重变化、饮食及运动习惯、并发症、代谢病与肥胖相关疾病的缓解情况，并进行相应的指导和干预。

【疗效评估】评估指标主要包括减重效果、代谢病与肥胖相关疾病的缓解效果。

1.减重效果  使用总体重减少百分比（percentage of total weight loss，%TWL）和多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）来评估术后减重效果。计算公式如下（公式中的理想体重是指 BMI=25kg/m²时所对应的体重）：

%TWL=（术前体重 - 随访体重）/术前体重×100%。

%EWL=（术前体重 - 随访体重）/（术前体重 - 理想体重）×100%。

一般认为：%EWL＞50% 为手术成功，%EWL 达 25%～50%为效果不佳，%EWL＜25% 为无效（未能达到预期的结果）。

2.合并症的缓解效果  糖尿病、高血压、高血脂等代谢病缓解情况的评估，可采用内科相应的治疗标准。T2DM 的缓解效果按以下标准进行评估。

（1）完全缓解：在不使用任何降糖药物治疗的情况下，血糖指标（空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白）水平正常。

（2）部分缓解：在不应用任何降糖药物治疗的情况下，血糖指标水平尽管高于正常，但未达到糖尿病诊断标准。

（3）改善：术后使用的降糖药种类或剂量与术前相比明显减少，且术后 HbA1c＜7.0%。

（4）无效：术后使用的降糖药种类或剂量与术前相比无明显变化，或血糖指标与术前相比无明显改善。

【修正手术】是指肥胖症病人在初次减重手术后由于手术效果不佳、术后复胖和 / 或术后严重并发症等而需要接受的再次手术。修正手术可分为修复手术（恢复回正常的胃肠道解剖结构）、修改手术（从一种术式修改为另一种术式）、修理手术（在原术式基础上进行修改，术式不变）。

1.手术适应证  ①减重效果不佳、无效或复胖，BMI≥32.5kg/m²；②肥胖相关的代谢病与相关疾病治疗效果欠佳或复发，BMI≥27.5kg/m²；③保守治疗无效的严重术后并发症。

2.手术禁忌证  除了一般手术的禁忌证，修正手术的禁忌证还包括：①与初次手术间隔＜24 个月，因为手术后严重并发症而进行修正手术的病人除外；②BMI＜27.5kg/m²，因为初次手术后发生严重营养不良等并发症而需要进行修正手术的病人除外。

3.术前评估

（1）详细评估初次减重手术效果不佳和/或并发症出现的原因。

（2）详细评估病人体重减轻及代谢病与肥胖相关疾病的缓解情况，术后的生活习惯等。

（3）联合多学科团队诊治，及时处理相关专科问题，特别是营养科及精神心理科。

4.手术选择  与减重手术的初次手术相比，修正手术的风险更高、手术操作难度更大，手术效果不如初次手术，所以修正手术选择要更加慎重，应该根据初次手术方式和病人的具体情况选择最佳的修正术式。手术方式的选择多样，包括再次袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术等。