二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多和/ 或 H⁺丢失引起 pH升高，以血浆HCO₃^-原发性增多为特征。

【病因】①酸性物质丢失过多：呕吐剧烈、长时间胃肠减压使得胃液中 H⁺、Cl^-及 K⁺丢失，肠液和胰腺的 HCO₃^-得不到H⁺中和而被吸收入血，导致低氯低钾性碱中毒；使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可抑制髓袢对Cl^-的主动重吸收和 Na⁺的被动重吸收，促进远曲小管和集合管细胞分泌 H⁺及 K⁺增加，H⁺经肾大量丢失使 HCO₃^-重吸收增加；肾上腺皮质激素尤其是醛固酮增多可促进 H⁺经肾排出，也可通过保 Na⁺排 K⁺促进 H⁺排泄，造成低钾性碱中毒。②碱性物质摄入过多：消化性溃疡病人服用过多 NaHCO₃，或静脉输注过量 NaHCO₃；摄入乳酸钠、乙酸钠或大量输注含枸橼酸盐抗凝的库存血，这些有机酸盐在体内氧化可产生 NaHCO₃，造成浓缩性碱中毒。③H⁺向细胞内移动：低钾血症引起细胞内 K⁺向细胞外转移，同时细胞外 H⁺向细胞内移动，可发生代谢性碱中毒。此时，肾小管细胞内缺钾，K⁺-Na⁺ 交换减少，代之 H⁺-Na⁺交换增加，H⁺排出及 HCO₃^-重吸收增加，尿液呈酸性，称为反常性酸性尿。

呼吸对代谢性碱中毒的代偿反应较快，血浆 H+ 浓度下降使得呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢以减少 CO₂排出，血浆 H₂CO₃升高，使 HCO₃^-/H₂CO₃的比值接近正常以降低血 pH。肾的代偿较慢，肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性降低，H⁺和 NH4⁺分泌减少，HCO₃^-重吸收减少，从而使血HCO₃^-减少。

【临床表现】轻度代谢性碱中毒一般无明显症状，其临床表现往往被原发病所掩盖。对神经肌肉系统的影响表现为烦躁不安、精神错乱或谵妄等中枢神经兴奋的症状，面部及肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足抽搐。碱中毒抑制呼吸中枢可导致呼吸变浅变慢，换气量减少。碱中毒可引起各种心律失常、血压下降甚至心搏骤停。

【诊断】 根据病史可作出初步诊断，血气分析可确定诊断及其严重程度。代偿期血液 pH 可基本正常，但 HCO₃^-浓度和BE有一定程度增高。失代偿时血液 pH和 HCO₃^-浓度明显增高，PaCO₂正常。代谢性碱中毒的血气分析参数：pH 升高，AB、SB 及 BB 值均升高，AB＞SB，BE 正值加大，PaCO2 继发性升高。

【治疗】首先应积极治疗原发疾病，对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量又可补充 Cl^-，血液稀释后 HCO₃^-很快下降并随尿排出，即可纠正轻症低氯性碱中毒。代谢性碱中毒时常伴有低钾血症，可同时补给氯化钾，补充后 K⁺ 进入细胞内并将其中的 H⁺交换出来。此外，补钾可促进肾脏排泄 HCO₃^-增加，有利于加速碱中毒的纠正。严重碱中毒时可应用0.1～0.2mol/L 稀盐酸溶液，可将 1mol/L 盐酸 100ml溶入 0.9%NaCl或 5%葡萄糖溶液 1 000ml 中，经中心静脉导管缓慢滴注（25～50ml/h）。每 4～6 小时监测一次血气分析及血电解质，必要时第二天可重复治疗。