第四节 怎样学习外科学

（一）外科疾病分类  外科疾病大致分为七类：

1.损伤  由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科方法和技能处理，以修复组织、恢复功能。

2.感染  致病的微生物侵入人体，导致组织、器官损伤和破坏，形成局限的感染病灶或脓肿，往往需要手术治疗，如化脓性阑尾炎、肝脓肿等。

3.肿瘤  绝大多数是良性肿瘤，手术切除后可以痊愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。

4.畸形  先天性畸形，例如唇腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也需手术整复，以改善外观和恢复功能。

5.内分泌功能失调  如甲状腺和甲状旁腺功能亢进等。

6.寄生虫病  如肝棘球蚴病和胆道蛔虫病等。

7.其他  空腔器官梗阻，如肠梗阻、尿路梗阻；血液循环障碍，如下肢静脉曲张、门静脉高压症；结石病，如胆石症、泌尿系统结石；不同原因引起的大出血（massive hemorrhage）等，常需手术治疗。

外科疾病与内科疾病的区分，其实是相对的。虽然外科是以手术或手法为主要疗法，但外科疾病也不都是需要手术的，常是在一定的发展阶段才需要手术。例如急性胆囊炎，早期一般先抗感染治疗，如炎症不能控制且有加重趋势，才施行胆囊切除术。内科一般是以应用药物为主要疗法，但是，有些内科疾病发展到某一阶段则需要手术治疗。例如先天性肝豆状核变性，药物不能控制其进展时，常需要做肝移植。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗，例如 90% 以上的泌尿系统结石可以应用体外冲击波，使结石粉碎排出。此外，腔镜和内镜诊疗技术已在内科和外科广泛应用，使内、外科交叉融合，有些疾病已很难界定是属于内科疾病还是外科疾病了。

（二）外科专业分科  随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一名外科医生都已很难掌握外科学的全部知识和技能，外科学向专业化发展成为必然。外科分科的方式很多：如根据工作对象和性质，分为实验外科和临床外科（俗称大外科）。临床外科（二级学科）根据人体系统，分为骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科等，其余的归属于普通外科（三级学科）；按人体部位分，有头颈外科、胸心外科、腹部外科；按年龄特点，分为小儿外科、老年外科，现在可为胎儿做手术，但尚未成为专科；按手术方式分，有整复外科、显微外科、移植外科等；按疾病性质分，有肿瘤外科、急诊外科等；按器官功能分，有内分泌外科等。有的专科不断发展壮大，又分出一些亚专科（四级学科），如普通外科分出甲状腺外科、乳腺外科、肝胆外科和胃肠外科，等等。

第四节  怎样学习外科学

手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术、手术就能解决一切问题，这种想法是不正确的、有害的。如果在尚未确定疾病的诊断以及是否适合采取外科治疗之前，即贸然进行手术，就有可能给病人带来不可弥补的伤害。即使是一个成功的手术，也可能由于术前准备不充分或术后处理不恰当、不及时而导致失败。因此，学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小的、简单的手术治愈的，即不应采用大的、复杂的手术。一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和为练习技术而手术的错误行为。必须严格遵循外科诊疗基本原则：正确诊断，充分准备；满意麻醉，准确定位；仔细解剖，减轻损伤；根除伤病，力保功能；加强护理，促进康复。要做到：①严于术前，即严格掌握手术指征和手术时机；②精于术中，即具备精湛的手术技能；③勤于术后，即勤观察、勤处理，勤与病

人或病人家属沟通和说明病情。只有这样，才能保证每例手术成功。

1.必须贯彻理论与实践相结合的原则  外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除术治疗此病，但发现这些病人手术后溃疡又可复发。通过研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部切除术的原则。然而，胃大部切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了生理紊乱引起的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指肠溃疡；通过疗效观察，由迷走神经干切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。20 世纪中叶以后，确认了幽门螺杆菌的致病作用，用质子泵抑制剂（PPI）治疗十二指肠溃疡的效果确切。现在，本病只有发生严重并发症（如溃疡穿孔、大出血）时，才有可能需要手术。

学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识论原则。要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。

2.必须重视基本知识、基本技能和基础理论  基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。对于前者，例如要做好腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳腺癌手术，就应了解乳腺癌的淋巴转移途径。对于后者，如要鉴别梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸，就要掌握这两种黄疸的临床特点。所以，外科医生对基本知识的学习要认真，达到准确无误。若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确地作出诊断和鉴别诊断。

在基本技能方面，首先要学会如何询问病史，掌握体格检查的技巧，写好病史记录。即使在影像学诊断技术迅速发展和日趋完善的今天，仍须强调这些基本技能，不应忽视，这样才能较全面地了解和判断病情。要培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法。要重视外科基本操作的训练，诸如切开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则，而不可草率行事，否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管内插管或切开、胸腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能熟练使用。

至于为什么要重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加深理解、加深认识。如果一个外科医生只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，也就是“知其然而不知其所以然”，这会造成医疗工作中的差错，甚至危害病人生命。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应；认识到在创伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细菌移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的作用，才会早期采取相应的处理措施，有效地预防其发生。总之，只有具备了扎实的基础理论，外科医生才能在临床工作中做到原则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。

当今的外科学面临高速发展的机遇和挑战。外科医生必须在掌握现有知识的基础上刻苦钻研，努力实践。要勤奋学习先进技能和新的理论，科学地收集和评价证据，指导外科实践，大胆地进行改革与创新，以满足外科学发展的需要。为此，我们必须大力培养既有高尚医德，又有过硬技术本领的新一代外科接班人。