十七、痹证

痹证是指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所引起的以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的一种病证。痹证具有渐进性和反复发作的特点。现代医学的风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、坐骨神经痛等疾病以肢体痹病为临床特征者，可参照本节辨证施术。

【病因病机】

痹证常因正气不足，卫外不固，感受风寒湿热之邪，经络闭阻，气血运行不畅，流注肌肉、筋脉、关节，日久不愈，出现关节周围结节、关节肿大等症。外邪客于肌表，其病位较浅，症状较轻；阻于筋脉关节，其病位较深，症状较重。其基本病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养。根据外邪侵袭的偏胜，可分为风（行）痹、寒（痛）痹、湿（着）痹、热痹4种证型。其主要病机分述如下：

1.正气不足　素体腠理不密，卫外不固，感受风寒湿邪，无力驱邪外出，导致风寒湿邪稽留体内，痹阻脉络，气血运行不畅，肢体筋脉拘挛，而致痹证。

2.外感风寒湿邪　多因居处潮湿，涉水冒雨，或睡卧当风，或冒雾露，气候变化，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体。风善行数变，游走不定，寒性主收引，戕害阳气，疼痛剧烈，湿性黏着凝固，固定不移，导致气血运行受阻，肢体关节肿胀疼痛，而致痹证。

3.外感风湿热邪　风湿热之邪乘虚而入，或素体阳热或阴虚，体内蕴热，复感风寒湿邪，邪从热化，或因风寒湿邪郁久化热，留注肌肉、筋骨、关节，闭阻经络气血，煎灼阴液，导致关节红肿热痛，而致痹证。

4.肝肾亏虚　痹证日久不愈，肝肾亏虚，血脉瘀阻，津液凝聚成痰，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形，而致痹证。

【辨证论治】

（一）基本操作

1.治法　祛邪活络，荣筋止痛。

2.手法  推法、按法、揉法、法、拿法、点法、搓法、一指禅推法、捻法、摇法、擦法。

3.取穴及部位  脾俞、肾俞、膈俞、病变关节、背部督脉及膀胱经

4.操作

（1）腰背部操作　患者俯卧，医者站其体侧，用推法在背部督脉、膀胱经操作3～5遍；然后按揉脾俞、肾俞、膈俞穴，以酸胀为度，每穴1分钟。

（2）病变局部操作　①大关节病变：患者取合适的体位，医者用法、拿法、按揉法在大关节周围施术，时间约5分钟；然后点按病变关节周围的穴位，以酸胀为度，每穴1分钟；最后用搓法在局部操作5～10遍。②小关节病变：患者取合适的体位，医者用一指禅推法在小关节周围施术，时间约5分钟；然后点按病变关节周围的穴位，以酸胀为度，每穴1分钟；最后用捻法在局部操作2～3遍。

（3）摇、擦关节　患者取合适的体位，医者屈伸摇动受限关节5～10遍，幅度由小渐大；然后用擦法在关节周围施术，以透热为度。

（二）随证加减

1.风（行）痹

证候：肢体关节、肌肉酸痛，游走不定，此起彼伏，痛无定处，关节屈伸不利，多见于上肢、肩、背部，初起多兼恶风、发热等表证，苔薄白，脉浮而数。

治法：祛风通络，散寒除湿。

手法：按法、揉法、法、拿法、擦法。

取穴与部位：风池、风府、心俞、膈俞、肝俞、肩井、肩背部。

操作：①患者取合适的体位，医者按揉风池、风府穴各1分钟，拿风池1分钟。②患者俯卧，医者站其体侧，掌揉心俞、膈俞、肝俞穴，每穴2～3分钟；然后肩背部2分钟，拿肩井1分钟；最后擦肩背部，以透热为度。

2.寒（痛）痹

证候：肢体关节、肌肉疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇寒加重，得热痛减，痛有定处，日轻夜重，痛处不红不热，常有冷感，苔薄白，脉浮紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

手法：按法、揉法、拿法、擦法。取穴与部位：百会、风池、风府、命门、肾俞、关元俞、督脉、病变关节。

操作：①患者取合适的体位，医者按揉百会、风池、风府穴各1分钟，拿风池1分钟。②患者俯卧，医者掌揉命门、肾俞、关元俞各1分钟；然后用按揉法在病变关节周围穴位施术，每穴1分钟；最后用擦法于督脉、病变关节周围施术，以透热为度。

3.湿（着）痹

证候：肢体关节、肌肉疼痛，重着不移，痛有定处，肌肤麻木不仁，或患处肿胀，行动不便，喜暖畏寒，得热得按则痛缓，每遇阴雨风冷即发，舌淡，苔白腻，脉濡缓。

治法：祛风除湿，舒筋通络。

手法：按法、揉法、一指禅推法、擦法。

取穴与部位：阴陵泉、足三里、丰隆、脾俞、胃俞、肾俞、八髎、背部。

操作：①患者取合适的体位，医者按揉阴陵泉、足三里、丰隆穴各2～3分钟。②患者俯卧，医者用一指禅推法、按揉法在脾俞、胃俞、肾俞、次髎穴，时间5～10分钟；然后横擦左侧背部，掌擦八髎，以透热为度。

4.热痹

证候：肢体关节疼痛，痛处红、肿、热、痛，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，难以活动，可累及多个关节，可兼有发热、口渴、心烦、喜冷恶热，舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

手法：一指禅推法、按法、揉法、摩法。

取穴与部位：大椎、合谷、曲池、病变部位及周围。

操作：患者取合适的体位，医者用一指禅推法或按揉法在大椎、合谷、曲池及病变周围穴位施术，每穴1～3分钟；然后用掌摩法于病变部位施术，以微热为宜。

【预防调护】

1.注意保暖，避寒湿，增强机体御邪能力；忌食生冷辛辣，调畅情志。

2.改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵。

3.有关节运动功能障碍者，配合相应肌肉关节的功能康复锻炼。

【临证提要】

1.关节肿胀疼痛较重者，手法宜轻柔缓和；对病变关节肌肤麻木不仁者，可用叩击法治疗。

2.做关节被动活动时幅度由小渐大，动作宜缓和，以患者能耐受为度。

3.寒痹者，如有畏寒肢冷、疼痛剧烈或肌肤麻木，可在手法治疗后加用热敷；热痹者，如有关节红肿热痛，在手法治疗后加用冷敷或药液泡洗。