二、咳嗽

咳嗽是指由外邪袭肺，或脏腑功能失调导致肺失宣肃而出现以咳嗽、咯痰为主要表现的病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，既有声又有痰为咳嗽。因临床上很难将两者截然分开，故统称为咳嗽。咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%～5%，在老年人中的发病率可达10%～15%，在寒冷地区发病率更高。咳嗽可见于多种疾病，本节讨论的是以咳嗽为主症的病证。现代医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本节进行辨证施术。

【病因病机】

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。病变部位主要在肺，与肝、脾有关，久则及肾。其基本病机主要为邪气犯肺，肺气上逆而致。

其主要病机分述如下：

1.外感　由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，正如《河间六书·咳嗽论》曰：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”由于四时之气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》曰：“外感之嗽，必因风寒。”

2.内伤　内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽若迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽频作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。

【辨证论治】

（一）基本操作

1.治法  宣肃肺气，止咳化痰。

2.手法  按法、揉法、擦法、推法、一指禅推法。

3.取穴与部位  天突、中府、膻中、大杼、风门、肺俞、胸胁部。

4.操作

（1）胸胁部操作　①患者仰卧，医者站其体侧，以双手拇指或双掌分推胸胁部，自上而下反复操作3～5遍。②指揉天突、中府穴，每穴1分钟。③一指禅推膻中穴1分钟。

（2）肩背部操作　①患者俯卧，医者站其体侧，以双手拇指按揉大杼、风门、肺俞穴，每穴1分钟。②横擦肺俞穴，以透热为度。

（二）随证加减

1.风寒咳嗽

证候：咳嗽，痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，喉痒身重，或伴头痛，恶寒，无汗，咽部不红，苔薄白，脉浮紧。

治法：疏散风寒，宣肺止咳。

手法：拿法、点法、按法、擦法。

取穴与部位：风池、风府、风门、合谷、肩井、背部膀胱经、督脉。操作：①患者俯卧，医者站其体侧，以拇指与其余四指相对用力重拿风池穴2～3分钟；然后点按风府、风门、合谷穴1分钟，重拿肩井1分钟。②医者以小鱼际擦背部膀胱经、督脉，以透热为度。

2.风热咳嗽

证候：咳嗽频作，痰黄而稠，鼻流浊涕，发热恶风，气粗声哑，口燥咽干，咽红肿痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

手法：点法、按法、擦法、揉法、拿法。

取穴与部位：大椎、风门、肺俞、曲池、尺泽、孔最、列缺、合谷、肩井。

操作：①患者坐位，医者站其身后，依次点按大椎、风门、肺俞穴，以疏风清热，宣肺止咳，每穴1分钟；然后横擦肺俞、大椎穴，以透热为度。②患者坐位，医者站其体侧，用拇指按揉曲池、尺泽、孔最、列缺、合谷穴，每穴1分钟，以酸胀为度。③双手轻柔的交替拿肩井穴1分钟。

3.内伤咳嗽

证候：痰湿咳嗽，症见痰多且黏稠易咳，胸脘痞满，胃纳减少，倦怠乏力，舌苔白腻，脉濡滑；肝火咳嗽，症见胸胁引痛，气逆而咳，痰少而稠，面赤咽干，苔黄少津，脉弦数；肺阴亏虚咳嗽，症见干咳无痰，或痰少而黏，不易咯出，口渴咽干，咳声嘶哑，手足心热，舌红少苔，脉细数。

治法：痰湿咳嗽，宜健脾燥湿，理气化痰；肝火咳嗽，宜清肝泻肺；肺阴亏虚咳嗽，宜养阴润肺，宁嗽止咳。

手法：一指禅推法、法、按法、揉法、擦法、拿法、搓法、捏法。

取穴与部位：肺俞、肝俞、脾俞、列缺、尺泽、肩井、胁肋部、背部膀胱经。痰湿咳嗽加中脘、足三里、阴陵泉、丰隆、公孙；肝火咳嗽加阳陵泉、太冲、行间、鱼际；肺阴亏虚咳嗽加中府、云门、膻中、太溪、三阴交。操作：①患者俯卧，医者站其体侧，用一指禅推法或法在患者背部两侧膀胱经往返施术，时间3～5分钟；然后用拇指按揉肺俞、肝俞、脾俞穴，每穴1分钟；最后沿背部两侧膀胱经用擦法施术，以透热为度。②患者坐位，医者站其体侧，按揉列缺、尺泽穴，拿肩井穴，每穴1分钟；然后搓两胁部，以微热为佳。③随证加减：痰湿咳嗽，加按揉中脘、足三里、阴陵泉、丰隆、公孙等穴；肝火咳嗽，加按揉阳陵泉、太冲、行间、鱼际等穴；肺阴亏虚咳嗽，加一指禅推中府、云门、膻中等穴，两大腿内侧做横搓法，并拿捏三阴交、太溪穴，时间3～5分钟。

【预防调护】

1.适当参加体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。

2.注意气候变化，防寒保暖。

3.饮食宜清淡，忌食肥甘厚腻，戒除吸烟、饮酒等不良习惯。

【临证提要】

1.风寒咳嗽者手法刺激量宜大，以求发汗；风热咳嗽者手法刺激量宜轻，以免发汗太过，伤及阴津。

2.咳嗽既是独立的病症，又是多种呼吸系统疾病的症状。因此，必须明确诊断，以免延误治疗。症状严重者，不可单独应用推拿治疗，应配合其他疗法。