三、肩袖损伤

肩袖损伤是常见的运动损伤，是指覆盖在肩关节周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的肩腱袖损伤。肩袖急性损伤多见于肩部撞击损伤，导致肩袖撕裂，严重时肌腱断裂；慢性损伤常由于肌腱退化，肩袖受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症，以疼痛、活动功能障碍为主要临床表现。好发于运动员或重体力劳动者，男性多于女性。本病属中医“筋伤”范畴。

【应用解剖】

1.肩袖　又称肩腱袖。它是由起自肩胛骨，覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，附着处形如衣袖口，故名腱袖。又因冈下肌和小圆肌外旋肱骨，而肩胛下肌内旋肱骨，故又称旋转腱袖。

2.肩袖与关节囊　肩袖位于由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓和肱骨头之间，其深面为关节囊，浅面为肩峰下滑囊。肩袖与肩关节囊相混合包绕肩关节的前、上、后方，但滑液囊与关节腔互不相通，若肩袖破裂，两者就直接相通。肩袖与周围组织之间的空隙非常狭小，当肩关节外展，特别是完成略带内旋的外展位姿势时，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断挤压、摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤。肩袖的双重作用和它所处的特殊位置，构成了肩袖易损伤的解剖生理原理。

3.肩袖的作用　肩关节是人体中最灵活的关节，也是最不稳定的关节，肩关节周围关节囊薄而松弛，关节韧带少而弱，肩关节的稳定性主要依靠肩袖协助维持。肩袖还协同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和在不同方向上的旋转。

【病因病机】

1.直接暴力损伤　多见于肩部撞击伤。肩袖肌腱受到喙肩弓的碰撞、挤压而发生瘀血、充血、水肿，甚至肩袖撕裂，如摔倒时肩部着地、交通事故等。

2.间接暴力损伤　常因上肢外展，手掌扶地骤然内收，上肢旋转发力过猛，引起肩袖撕裂损伤。据统计，95%的肩袖撕裂是由于间接暴力损伤引起，如投掷、举重运动及打高尔夫球挥棒损伤等。

3.退变与劳损　肩袖损伤随年龄的增长而增多，老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性，细胞排列紊乱和肌腱断裂，表明退变是肩袖慢性损伤的基础，而慢性劳损又是促进退变的因素。随着年龄的增长，肩部过度活动，超负荷运动，使肩袖受肩峰、喙肩韧带的摩擦而诱发慢性炎症，致使退变加速，当肩关节在外展位而遭受急骤的内收活动时，则容易发生肩袖撕裂。由于肢体的重力和肩袖牵拉，裂口越拉越大，形成慢性损伤，经久不愈。

根据肩袖损伤撕裂程度，可分为部分撕裂与完全撕裂两大类。部分撕裂仅发生在肩袖某一部分，又分为肩袖骨膜侧断裂、肩袖滑囊侧断裂、肩袖内肌纤维断裂和肩袖纵行断裂四种病理类型。完全撕裂是整层肩袖撕裂，关节腔与肩峰下滑液囊直接相通。

中医学认为，肩部受外力直接碰撞损伤，或扭挫、撕裂伤髃之络筋，或积劳陈伤，致使气血瘀滞不通，不通则痛；筋失濡养而黏涩，动则牵掣，僵滞作痛；或风寒湿邪客留肩髃之筋，致使气血痹阻，失于荣养而筋挛拘急为病。

【诊断】

1.病史　有外伤或劳损史。

2.症状

（1）肩部疼痛　疼痛是肩袖损伤初期的主要症状。急性损伤者疼痛限于肩峰部，并向三角肌止点放射，当肩袖撕裂时，患者自觉有撕裂声响，局部有肿胀，皮下出血；慢性劳损者疼痛呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧，或呈持续性钝痛，疼痛分布在肩关节前方和三角肌区。

（2）活动受限　肩关节上举、外展功能均受限，常受限于肩关节外展60°～120°范围内，或不能外展。

3.体征

（1）压痛　肩峰外侧腱袖撕裂处可有明显的触痛和深压痛。冈上肌撕裂时，压痛在大结节的顶部；冈下肌撕裂时，压痛在大结节顶部的外侧；肩胛下肌撕裂时，压痛在大结节的前下方。

（2）弹响　急性损伤者上举及旋转上臂时可有弹响，慢性劳损者弹响较少见。

（3）肌肉萎缩　病史超过3周以上者，冈上肌、冈下肌和三角肌可见萎缩。

（4）特殊检查　肩外展抗阻力试验、肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧试验等可出现阳性。

4.辅助检查　X线检查对本病无直接诊断价值，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。肩关节造影摄片为诊断肩袖撕裂的经典方法。MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法，可显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。

【鉴别诊断】

1.肩关节周围炎　主要表现为肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，而本病多以外展及上举受限为主，多数患者表现为典型的疼痛弧。

2.冈上肌肌腱钙化　症状与本病相类似，主要区别是冈上肌肌腱钙化。X线检查可见钙化阴影。

3.肩峰下滑囊炎　主要表现为患肩外展、内旋活动受限，急性期由于滑囊的充血、水肿，可在肩关节前方触及肿胀的滑囊。

【治疗】

1.治法　舒筋通络，活血止痛。

2.手法　急性损伤可用“人”字形石膏固定；恢复期可施以法、按法、揉法、拿法、弹拨法、扳法、搓法、擦法、抖法。

3.取穴与部位　肩髃、肩贞、臂臑、肩井、秉风、曲池、阿是穴、肩部、上肢部。

4.操作

（1）揉肩部　患者坐位，医者站其患侧，一手托起患肢手臂，另一手用法、按揉法在肩前部、肩后部施术；然后于三角肌部用法、揉拿法施术，同时配合患肩做外展、前屈、后伸、内旋、外旋被动活动，手法力度由轻渐重。时间约5分钟，以舒筋活血、解痉通络。

（2）按揉穴位　医者按揉肩髃、肩贞、臂臑、肩井、秉风、曲池等穴，手法宜深沉缓和，以酸胀为度，时间约5分钟，以活血止痛、舒筋活络。

（3）揉拨患肩　医者将患肩外展至40°～60°，分别在肩前部、冈上肌、冈下肌、小圆肌等处用按揉法、弹拨法施术，手法宜深沉缓和，时间约3分钟，以松解粘连、滑利关节。

（4）肩关节杠杆扳法　医者前臂置于患肩腋下，患肘于胸前屈曲呈90°，医者以一手推肘尖至胸前，推至最大限度时稍停顿，一推一松重复操作5遍，以松解粘连、舒筋通络。

（5）搓揉肩部　医者用两掌在肩部做抱肩搓揉法，时间约1分钟，以舒筋活血。

（6）擦肩关节　医者用擦法于肩关节周围施术，以透热为度，以温经止痛。

（7）搓抖上肢　医者用搓法从肩关节至前臂往返操作3～5遍，然后抖动上肢，时间约1分钟，以舒筋活络。

【预防调护】

1.避免撞击、摔倒、过度负重，以防肩关节损伤。

2.从事或爱好游泳、举重、拍球运动者，要注意日常及运动前的锻炼与准备活动，同时注意正确的运动姿势、发力姿势及技巧。

3.损伤后注意休息及保暖，避免患臂做上举运动。

【临证提要】

1.本病以肩部损伤后出现肩峰部疼痛、肩关节功能受限为诊断要点。

2.为防止病情加重，推拿治疗时手法宜轻柔，被动运动幅度应由小渐大，自主功能锻炼要严格遵循循序渐进的原则。

3.对肩袖撕裂者，若非手术治疗3周，肩关节功能改善仍不明显者，建议手术治疗。