二、冈上肌肌腱炎

冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征、外展综合征，是指因劳损、轻微外伤或感受风寒湿邪而引起的肌腱无菌性炎症，从而导致以肩部外侧疼痛，并在肩外展60°～120°时产生疼痛弧为主要临床表现的一种病证。好发于中青年、体力劳动者、家庭主妇和运动员。本病属中医伤科“痹证”范畴。

【应用解剖】

1.冈上肌　冈上肌是肩袖的一个组成部分，起于冈上窝，止于肱骨大结节的上部，被视为肩关节外展的起动肌，肩关节活动从0°～30°由冈上肌完成（图9-32）。冈上肌肌腱从喙肩韧带及肩峰下滑囊下面的狭小间隙通过，与肩关节囊紧密相连，虽然增加了关节囊的稳定性，却影响了本身的活动。冈上肌与三角肌协同动作使上肢外展，在上肢外展60°～120°时，肩峰与肱骨大结节之间的间隙最小，冈上肌在其间易受肩峰与大结节的挤压磨损（图9-33）。冈上肌由肩胛上神经支配，肩胛切迹处为易受损伤的嵌压点，同时冈上肌肌腱细长，过度大幅度运动容易受损伤。

2.喙肩弓　喙肩弓由喙突、肩峰与喙肩韧带构成，冈上肌肌腱在上举运动时需在喙肩弓与肱骨头之间的间隙中滑动摩擦，肩部撞击、挤压易导致冈上肌损伤。

图9-32　冈上肌肌腱止点示意图

图9-33　冈上肌肌腱炎上臂外展时疼痛范围

【病因病机】

冈上肌肌腱炎的发病与损伤、劳损及局部软组织的退行性病变有关。

1.损伤　急性损伤有明显肩部撞击史，冈上肌腱直接损伤，导致局部充血、炎性渗出、水肿，引起疼痛、活动功能受限；继发损伤多见于过度反复上举劳作，冈上肌受喙肩弓与肱骨大结节的反复挤压摩擦，日久可致肌腱肿胀、纤维化、粘连，肿胀的肌腱纤维又加重了肌腱的挤压和摩擦损伤。

2.软组织退变　随着年龄的增长，冈上肌腱退变，以及肩峰下滑囊炎等，促进了钙盐沉积，以致继发冈上肌肌腱钙化。

手阳明经筋循肩络节，凡肩部用力不当损伤，或扭挫伤及筋络，血瘀经络，筋肌挛急而为筋拘；或积劳成伤，气血瘀滞，久之不散；或为风寒湿邪所侵，肌僵筋挛，筋肌失荣，引起气血凝滞，脉络痹阻，不通则痛，发为痹证。

【诊断】

1.病史　有肩部外伤或劳损史。

2.症状

（1）肩部疼痛　疼痛多在肩峰、大结节及三角肌止点处。有时疼痛可向上放射到颈部，向下放射到肘部、前臂以及手指，外展活动时痛甚，劳累及阴雨天症状加重。发生冈上肌肌腱钙化者，疼痛更为剧烈。

（2）活动受限　患者惧怕做外展活动，常外展到某一角度时突然疼痛而不敢再活动，为本病的主要特点。

3.体征

（1）压痛　压痛点多局限于冈上肌肌腱抵止处，大结节顶部，并可随肱骨头的旋转而移动。

（2）活动受限　肩关节主动外展到60°时开始疼痛，至120°以后疼痛消失，是因为肿胀的冈上肌肌腱与已有炎症的肩峰下滑囊发生摩擦引起的疼痛，称之为“疼痛弧”。肩关节被动运动不受限。

（3）肌肉萎缩　病程久者可见三角肌萎缩。

（4）特殊检查　肩外展试验（肩关节疼痛弧试验）阳性。

4.辅助检查　X线检查可排除骨质病变，少数患者可有冈上肌肌腱钙化、骨质疏松。

【鉴别诊断】

1.肩关节周围炎　上举疼痛范围不仅仅限于60°～120°，肩关节周围广泛性压痛，具有典型的疼痛、关节活动受限、肌肉萎缩循序渐进的三大特征。

2.冈上肌肌腱钙化　肩关节的外展活动亦严重受限，患肩局部肌肉痉挛，皮肤温度升高，有红肿压痛，压痛点在肱骨大结节处最明显。X线检查可见钙化阴影。

3.肩袖损伤　多因投掷运动等外伤所致，肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛，主动外展困难，将患肢被动地外展上举到水平位后，不能主动地维持此体位。肩部疼痛较冈上肌肌腱炎剧烈，疼痛出现在肩关节外展60°～120°范围内，小于60°或大于120°时无疼痛。MRI检查可显示肌腱损伤的部位和严重程度。

【治疗】

1.治法　舒筋活血，通利关节。

2.手法　法、拿法、一指禅推法、按法、揉法、弹拨法、擦法、摇法、搓法、抖法。

3.取穴与部位　肩井、肩髃、肩髎、秉风、肩关节周围肌腱、冈上肌、上肢部。

4.操作

（1）拿肩部　患者坐位，医者站其患侧，一手托起患肢至45°～60°，另一手用法于肩外部、肩后部及三角肌处施术，同时配合患肢做外展、内收和旋转活动；然后用拿法操作，时间约3分钟。

（2）推揉穴位　医者在患侧肩井、肩髃、肩髎及秉风等穴用一指禅推法、按揉法施术，手法宜深沉缓和，时间约3分钟。

（3）揉拨患处　医者在肩峰下痛点及病变处、冈上肌锁骨与肩峰结合部，用按揉法配合弹拨法重点施术，手法宜深沉缓和，时间约5分钟。

（4）掌揉肩峰部　医者用手掌置于肩峰部做掌揉法施术，手法宜深沉，时间约3分钟。

（5）掌擦肩外侧　医者用掌擦法在肩关节外侧施术，以透热为度。

（6）摇肩及搓抖上肢　医者用托肘摇肩法或大幅度摇肩法于肩部施术，然后搓抖上肢，时间约2分钟。

【预防调护】

1.平素运动与劳动时，避免突然大范围强力外展、后伸、上举肩关节，以免造成肌腱损伤。

2.损伤后注意休息，避免剧烈活动肩部；慢性期应配合肩部适当功能锻炼，注意局部保暖。

3.冈上肌肌腱钙化患者应卧床休息，并将患肢置于外展30°以枕垫起，以减缓肩部肌肉紧张。

4.补充维生素、蛋白质、钙和其他微量元素，为肌腱和肌肉的修复提供营养物质。

【临证提要】

1.冈上肌肌腱炎推拿治疗的重点在冈上肌部位，充分暴露冈上肌是临床取效的关键，推拿的最佳体位以外展45°～60°为宜。

2.急性损伤期，手法宜轻柔缓和，以免加重损伤，必要时用三角巾悬吊患肢制动；慢性期，手法宜深沉柔和，使力达病所。推拿结束后可配合局部湿热敷。

3.无论急、慢性损伤，在应用弹拨手法时，手法力度要柔和，以免加重损伤。