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（一）下肢病证常用检查
1.髋部病证常用检查
（1）髋关节活动度检查 髋关节中立位为髋关节伸直，髌骨向上。其关节活动度为：仰卧位，被检查侧大腿屈曲膝关节，髋关节尽量屈曲，正常可达130°～140°；俯卧位，一侧大腿垂于检查台边，髋关节屈曲90°，被检查侧髋关节后伸，正常可达10°～15°（图9-11）。检查者一手按在髂嵴上，固定骨盆，另一手握住踝部，在伸膝位下外展下肢，正常可达30°～45°；固定骨盆，被检查的下肢保持伸直位，向对侧下肢前面交叉内收，正常可达20°～30°（图9-12）。俯卧位，将膝关节屈曲90°，正常外旋30°～40°，内旋40°～50°；仰卧位，髋、膝关节均屈曲90°，做髋关节旋转运动，正常时外旋30°～40°，内旋40°～50°（图9-13）。
图9-11 髋关节屈伸活动范围
图9-12 髋关节外展、内收活动范围
图9-13 髋关节内旋、外旋活动范围
（2）髋部常见压痛点检查 腹股沟处压痛，常见于髋部骨折、髋关节扭伤、退行性髋关节炎、急性化脓性髋关节炎、髋关节结核等；梨状肌体表投影区压痛，常见于梨状肌综合征；坐骨结节部压痛，常见于坐骨结节滑囊炎；股骨大转子压痛，常见于股骨大转子滑囊炎、髋关节扭伤；股三角外侧压痛，常见于髂耻滑囊炎；大腿外侧局部压痛，常见于髂胫束损伤、股外侧筋膜炎等；大腿内侧内收肌广泛压痛，耻骨部内收肌起点处压痛，常见于股内收肌损伤。
（3）髋部常用特殊检查
①梨状肌紧张试验：患者仰卧位，两下肢伸直，医者用力使患肢做髋内旋动作，若有坐骨神经放射痛，再迅速外展、外旋患肢，若疼痛立刻缓解即为阳性，提示梨状肌有病变。
②髋关节过伸试验：患者俯卧位，患膝屈曲90°，医者一手握踝部并将下肢提起，使患髋过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性，说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿、髋关节早期结核、髋关节强直，可有此阳性体征。
③屈膝屈髋分腿试验：患者仰卧位，屈双膝外旋髋关节，使两足心相对，两下肢主动外展外旋，如不能完成外展外旋大腿或被动分腿疼痛为阳性，提示股内收肌痉挛。
④抗阻力屈髋试验：患者仰卧位，两下肢伸直放松。医者一手施压力于患侧膝部，嘱患者做抗阻力屈髋。如伤处疼痛加重为阳性，提示髂前上、下棘肌腱附着处损伤。⑤“4”字试验：患者仰卧位，患者一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，将足放置于另一侧膝关节上，使双下肢呈“4”字形。检查者一手放在屈曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛即为阳性，提示骶髂关节病变（图9-14）。
图9-14 “4”字试验
2.膝部病证常用检查
（1）膝关节活动度检查 中立位为膝关节伸直。其活动度为：屈曲120°～150°，伸直0°（可过伸5°～10°）；屈膝时内旋约10°，外旋约20°。
（2）膝部常见压痛点检查（图9-15）髌骨边缘压痛，常见于髌骨软化症；髌韧带两侧压痛，常见于髌下脂肪垫损伤；关节间隙压痛，常见于半月板损伤；胫骨结节压痛，常见于胫骨结节骨骺炎；侧副韧带附着点压痛，常见于侧副韧带损伤；髌骨下端压痛，常见于髌韧带损伤。此外，骨折时局部压痛明显，还可触及断端，有异常活动和骨擦音。
图9-15 膝关节压痛点检查
1.胫侧副韧带损伤压痛点 2.腓侧副韧带损伤压痛点
3.半月板损伤压痛点 4.髌下脂肪垫损伤压痛点
5.髌韧带损伤压痛点 6.髌上囊损伤压痛点
（3）膝部常用特殊检查
①浮髌试验：患者仰卧位，患肢伸直放松，医者一手虎口压在髌上囊部，向下挤压使囊内液体局限于关节腔；另一手拇、中指固定髌骨内外缘，示指按压髌骨，这时可感到髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，称浮髌试验阳性，常见于关节腔内有积液（图9-16）。
②侧副韧带损伤侧向试验：患者仰卧位，患腿伸直，检查者一手扶膝侧面，另一手握住踝部，然后使小腿做被动的内收或外展动作。如检查内侧副韧带，则一手置膝外侧推膝部向内，另一手拉小腿外展，若产生松动感和内侧疼痛为阳性。若检查外侧副韧带，则一手置膝内侧推膝部向外，另一手拉小腿内收，若发生膝外侧疼痛和产生松动感亦为阳性，常见于膝关节侧副韧带断裂或损伤（图9-17）。
③麦氏征试验（回旋挤压试验）：此法为检查半月板损伤及定位的方法。患者仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲。尽量使足跟碰触臀部。检查内侧半月板时，检查者一手握膝部，以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充分内收、外旋位伸直膝关节，在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产生摩擦可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。检查外侧半月板时，再使小腿充分外展、内旋位伸直膝关节使出现膝关节外侧有弹响和疼痛。
图9-16 浮髌试验
图9-17 侧副韧带侧向试验
④研磨试验：患者俯卧，使患膝屈曲90°，检查者一手按住大腿下端，另一手握住患肢踝部提起小腿，使膝离开床面，做外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外侧或内侧疼痛，则为研磨试验阳性，说明有内侧或外侧副韧带损伤。若检查者双手握足踝部，使膝关节在不同角度被动研磨加压，同时做外展外旋或内收内旋活动，如出现膝关节疼痛和弹响为阳性，说明有内侧或外侧半月板损伤。本试验多用于鉴别膝关节半月板损伤和侧副韧带损伤（图9-18）。
图9-18 研磨试验
⑤抽屉试验：患者取坐位或仰卧位，双膝屈曲90°，嘱患者用双手按住大腿下段，检查者双手握住小腿上段，用大腿夹住患肢的足部防止移动，同时做小腿前后推拉动作。若能明显向前移动约1cm，即前抽屉试验阳性，常见于膝关节前交叉韧带断裂；若能明显向后移动约1cm，即后抽屉试验阳性，常见于后交叉韧带断裂（图9-19）。
图9-19 抽屉试验
⑥髌骨摩擦试验：患者仰卧位，下肢伸直，股四头肌放松，医者一手按压髌骨，并使髌骨在股骨的髌面上做左右、上下移动，若有摩擦音或感到疼痛为阳性。常见于髌骨软骨软化症。
⑦脂肪垫挤压试验：患者仰卧位，患膝伸直放松，医者两拇指分别按其两侧膝眼处，余四指握住小腿后侧，嘱患者先做屈膝，再做伸膝运动，若膝眼处疼痛为阳性，常见于髌下脂肪垫损伤。
3.踝部病证常用检查
（1）踝、足部关节活动度检查 踝关节中立位为足与小腿间呈90°角，而无足内翻或外翻。其活动度为：背伸20°～30°，跖屈40°～50°（图9-20）；跟距关节内翻30°，外翻30°～35°（图9-21）；跖趾关节正常背伸约45°，跖屈为30°～40°；跗骨间关节（足前部外展或内收）之活动度，跟骨保持中立位，采用被动活动，正常各约25°。
图9-20 踝关节背伸、跖屈功能
图9-21 跟距关节内、外翻功能
①踝关节背伸跖屈：正常时背伸可达20°～30°，跖屈可达40°～50°。
②跟距关节内翻外翻：正常时内翻可达45°，外翻可达20°。
③跖趾关节背伸跖屈：正常时背伸可达45°，跖屈可达30°～40°。
（2）踝部常见压痛点检查 踝内翻时外踝疼痛，可能为外侧副韧带损伤，或外踝骨折（图9-22中的“1”）；踝外翻时内踝疼痛，可能为内侧副韧带损伤，或内踝骨折；跟腱压痛可能为跟腱损伤，或跟腱腱周围炎（图9-22中的“2”）；跟骨结节压痛可能为跟腱滑囊炎（图9-22中的“3”）；跟部后下方压痛可能为塞渥氏病，又名跟骨骨骺炎（图6-22中的“4”）；跟骨跖面压痛，偏后可能为跟骨骨刺形成或脂肪垫病变（图6-22中的“5”），偏前可能为跖筋膜病变（图9-22中的“6”）；跟骨内、外侧压痛可能为跟骨本身病变（图9-22中的“7”），而近内、外踝直下压痛可能为距下关节病变（图9-22中的“8”）；外踝前下方及外侧压痛常见于距腓韧带损伤；足外侧第5跖骨近端压痛常见于第5跖骨基底部骨折。
图9-22 足踝部压痛点检查
（3）踝、足部常用神经反射检查
①踝阵挛：检查者一手托住腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背屈，然后放松，若踝关节产生连续交替的伸屈运动者为阳性，常见于锥体束损害（图9-23）。
②巴彬斯基征：检查者用医用棉签轻划跖外侧，再转向趾侧，引起趾背屈，余趾呈扇形分开者为阳性，提示锥体束受损（图9-24）。
③弹趾试验：轻叩足趾基底部或用手将足趾向背面挑动，如引起足趾跖屈为阳性，常见于锥体束损害。
图9-23 踝阵挛试验
图9-24 巴彬斯基征
（二）下肢病证推拿施术要点
下肢部肌肉较丰厚，肌腱、韧带强劲，多发生筋伤、关节退变等病证。常因下肢关节及其周围软组织的急慢性损伤、退变所致，为一种非特异性炎性改变。故推拿治疗时，常选用深透力较强的手法（如按法、揉法、法、拿法、推法、点法、弹拨法等）以通络止痛、缓解痉挛，配合摇法、扳法、拔伸法等以改善关节活动功能。
1.施术原则 推拿治疗下肢部疾病，以改善和消除损伤性炎症、促进关节功能的恢复为主。对神经因素引起的痛、麻等症状，应根据神经相应节段和分布规律，选择脊柱相应节段和神经分布相关的穴位或部位操作；对关节功能障碍，应充分考虑关节、肌肉、肌腱、韧带这四个因素的相互作用与影响，刚柔并济、缓急适宜、标本兼顾，以合理应用骨关节类手法为原则。
2.施术体位 患者一般取仰卧、俯卧或侧卧位，医者一般取床旁立位。
3.常用手法、穴位及部位推拿
（1）常用手法 常用手法有按法、揉法、点法、一指禅推法等，刺激量适中，施术时应掌握轻→重→轻的原则，以局部有酸胀感为宜。
（2）常用穴位 环跳、承扶、委中、髀关、伏兔、风市、血海、梁丘、鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、昆仑、阴陵泉、三阴交、太溪、承山、承筋等。临床应根据“经络脉所过，主治所及”的取穴原则，按不同病证和所牵涉的部位灵活选择应用。
另外，根据“以痛为腧”的原则，下肢部强调“阿是穴”的推拿施术。如臀部与股后部的压痛点多见于神经走行的投影区处；膝及小腿部的压痛点多见于髌骨边缘、膝关节内外侧等；踝及足部的压痛点多见于踝关节周围、足跟周围等。
（3）常用部位推拿 手法用按法、揉法、推法、法、拿法、弹拨法、点法等手法，作用于臀及大腿、膝关节周围、踝关节及足部等病证的治疗。
4.骨关节类手法应用原则 应用骨关节类手法，如摇法、扳法、拔伸法等，应视患者的体质、损伤的程度、骨质是否疏松等不同情况合理应用，活动幅度不能超过各关节正常的生理活动范围，切忌粗暴生硬，以免造成不良后果。对疼痛剧烈者，应先施以轻柔镇痛的手法缓解疼痛，消除肌痉挛，然后再进行针对性手法治疗。
