一、落枕

落枕是指睡醒后颈部出现以酸痛、颈项僵硬、活动不利等为主要临床表现的疾病。本病多见于青壮年，男性多于女性，冬春季节发病率较高。若经常性落枕，可能是颈椎病前期症状。本病轻者数日可愈，重者疼痛剧烈，甚至迁延数周不愈，影响工作和生活。本病属中医学“项筋急”范畴。

【应用解剖】

颈部可做前屈、后伸，左、右旋转，左、右侧屈及环旋7个方向的运动。颈部的肌群包括颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌、半棘肌、肩胛提肌等，以脊柱为中轴呈对称性分布，主司头和颈肩部各种运动。本病主要与斜角肌和胸锁乳突肌关系密切（图8-1）。

图8-1  颈部肌肉示意图

1.斜角肌　斜角肌由前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌组成，由颈5、6脊神经前支支配。前斜角肌起于第3颈椎至第6颈椎横突前结节，止于第1肋骨上缘内侧；中斜角肌起于第2颈椎至第7颈椎横突后结节，止于第1肋骨上缘外侧；后斜角肌起于第5颈椎至第7颈椎横突后结节，止于第2肋骨侧面。中斜角肌参与颈椎侧屈、侧旋和前屈运动。

2.胸锁乳突肌　起于胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，止于颞骨乳突。一侧胸锁乳突肌收缩，使头向同侧侧屈，脸转向对侧；两侧同时收缩，作用于寰枕关节额状轴后面时使头后伸，作用于寰枕关节额状轴前面时使头前屈。

3.颈部韧带　颈部韧带主要有棘上韧带和棘间韧带，棘上韧带起于下项线，附着于棘突之上，又称项韧带；棘间韧带位于两个棘突之间，具有加强颈椎稳定性的作用（图8-2）。

图8-2  颈椎韧带示意图

4.项部筋膜　项部筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，各处厚薄不一，围绕颈项部的肌肉、器官，并在血管和神经周围形成纤维鞘，以维护其完整性而起保护作用。

【病因病机】

1.颈部肌肉损伤　因睡眠时枕头过高、过低或过硬，或睡卧姿势不良，枕头过度偏转等因素，使头颈处于过伸或过屈状态，引起颈部一侧肌肉长时间受到牵拉紧张，使颈椎小关节扭错，处于过度紧张状态而发生静力性损伤，损伤往往以累及一侧软组织为主；或某种原因导致头颈扭闪，肌肉强烈收缩或被牵拉，导致颈肌纤维或韧带等组织发生损伤；或汽车突然急刹车而致颈椎快速前后摆动导致损伤。临床主要以肌肉痉挛、局部疼痛及活动受限等为主要表现。

2.风寒湿邪侵袭　睡眠时受寒，盛夏贪凉，使颈背部肌肉保护性痉挛，或两侧肌张力不对称，以致僵硬疼痛不适，活动不利。

中医学认为，素体虚弱，缺乏筋肉锻炼，气血不足，循行不畅，筋肉舒缩活动失调，或夜寐颈项部外露，复遭风寒侵袭，致使经络不舒，气血凝滞，筋络痹阻，僵凝疼痛而发病。《伤科汇纂·旋台骨》中有“因挫闪及失枕项强痛者”的记载。因此，颈部突然扭转或肩扛重物，或经常低头工作，颈肌慢性劳损，致使颈部筋肌扭伤、痉挛，也是导致本病的原因之一。

【诊断】

1.病史　有颈部肌肉损伤史，或颈项部受风寒史。

2.症状

（1）疼痛　颈项部疼痛，疼痛向患肩、项背部牵掣放射，动则症状加重。

（2）活动受限　头歪向患侧，颈部功能活动明显受限，主动、被动活动均受牵掣。

3.体征

（1）肌痉挛　患侧肌肉痉挛，触之呈条状或块状，常累及胸锁乳突肌、斜角肌或肩胛提肌。

（2）局部压痛　若在胸锁乳突肌处有肌张力增高感和压痛者，为胸锁乳突肌损伤；在锁骨外1/3处（肩井穴）或肩胛骨内侧缘有肌紧张感和压痛者，为斜方肌、斜角肌损伤；在上三个颈椎棘突旁和同侧肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛者，为肩胛提肌损伤。

（3）活动受限　颈部功能活动受限，尤以左右旋转时颈部活动受限最为明显，甚至要转动身体才能左右视物；严重者颈椎各方向活动均受限。

（4）特殊检查　椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验均为阴性。

3.辅助检查　X线检查未见明显异常，少数患者可见颈椎生理曲度变直、椎体前缘轻度骨质增生改变等。

【鉴别诊断】

1.颈椎小关节错缝　本病表现为起病急、颈项强直、疼痛剧烈及活动受限。可触及病变颈椎棘突一侧隆起或偏歪。X线检查可见生理曲度变直等改变。

2.颈项部肌筋膜炎　颈肩部广泛疼痛、酸胀，肌肉僵硬板滞，或有沉重感、麻木感，颈椎后伸活动受限明显。可触及变性的肌筋膜及纤维小结，有筋膜摩擦音。X线检查可见颈椎侧弯、棘突偏离中线及椎间隙左右不等宽等表现。

3.寰枢关节半脱位　寰枕段疼痛、僵直，颈椎活动受限。颈椎张口正位片可见寰枢关节间隙改变，或齿状突与寰椎侧块的间隙不对称，或一侧间隙消失等表现。

【治疗】

1.治法　舒筋活血，解痉止痛。

2.手法　法、拿法、按法、揉法、弹拨法、拔伸法、摇法、扳法、擦法、拍法。

3.取穴与部位　落枕、风池、天柱、天宗、颈夹脊、肩外俞、阿是穴、颈肩部。

4.操作

（1）摇颈肩部　患者取端坐位，医者用小鱼际法在其患侧颈肩部轻柔施术，同时配合颈部轻缓的屈伸和旋转活动。操作约3分钟，以促进局部气血运行。

（2）拿拨颈肩部　医者提拿颈项及肩部，并弹拨局部痉挛的肌束，手法力度宜轻。操作约2分钟，以舒筋活血。

（3）按揉穴位　医者用拇指或中指按揉落枕、风池、天柱、天宗、颈夹脊、肩外俞、阿是穴，以得气为度。操作约5分钟，以激发经气，温经通络。

（4）揉拿、弹拨痉挛肌束　医者根据压痛点及肌痉挛的部位，分别在痉挛肌肉的起止点和肌腹部用按揉法、拿法、弹拨法施术。操作约3分钟，以解痉止痛。

（5）拔伸摇颈　患者自然放松颈部，医者一手托住患者下颌，另一手托住枕后部，双手同时用力向上牵拉拔伸，边做拔伸，边做颈部前屈、后伸动作数次，再缓慢左右摇颈5～10次，以解痉通络。

（6）旋转提颈　对颈椎后关节有侧偏、压痛者，在颈部微前屈的状态下，医者以一手拇指按于压痛点处，另一手托住其下颌部，向患侧旋转至有一定阻力感时，再快速、小幅度的向上提拉颈椎，以整复后关节错缝。

（7）擦拍肩背　医者沿患侧肌纤维走行方向做擦法，再轻轻拍打、叩击肩背部10次。

【预防调护】

1.注意颈项部的保暖，避免长期低头工作或颈部外伤。

2.选择高度和硬度合适的枕头，纠正不良的睡眠姿势。

3.适当进行颈项部肌肉的功能锻炼。

【临证提要】

1.推拿治疗时力量宜轻柔，忌用强刺激手法。

2.颈部活动功能受限涉及主动肌收缩不能和拮抗肌拮抗两个方面，推拿治疗时既要考虑主动肌因素，又要考虑拮抗肌因素，须两者兼顾。

3.对反复落枕，或落枕1周症状未明显改善者，须做X线检查以明确诊断。

4.对落枕后疼痛剧烈者，可先以手法强刺激天宗、手三里、后溪等穴后，嘱患者配合颈项部的主动运动，待疼痛缓解后再行常规推拿治疗。