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医誓

     凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。

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二、无氧缺血时细胞损伤的进程

心脏骤停后,循环停止,如立即采取抢救措施,使组织灌流量能维持在正常血供的25%~30%。大多数组织细胞和器官,包括神经细胞均能通过低氧葡萄糖分解,获得最低需要量的三磷酸腺甙(ATP)。心脏搏动的恢复性很大,脑功能也不会受到永久性损伤。如血供量只达15%~25%之间,组织细胞的葡萄糖供应受到限制,氧亦缺乏,ATP的合成受到严重影响,含量降低。如心脏搏动未恢复,组织灌流量亦未能增加,ATP就会耗竭,正常细胞的内在环境稳定性即被严重破坏。此时如再加大组织灌流,反而会促使组织细胞的损伤达到不可逆的程度,即所谓“再灌流所致的损伤”。

如组织灌流量在心脏骤停后,只维持在正常血供的10%以下,即所谓的“涓细血流”,ATP迅速耗竭,合成和分解代谢全部停顿,称为“缺血性冻结”。此时蛋白质和细胞膜变性,线粒体和细胞核破裂,胞浆空泡化,最后溶酶体大量释出,细胞发生坏死。这是一幅细胞不可逆变化的景象。

70年代末,Hearse和Nayler等提出缺血性心肌在某种条件,再灌流反而损坏了有可能恢复的心肌细胞。这被认为是再灌流损伤造成的细胞死亡,应该与缺血所致细胞死亡的概念区分开来。心脏骤停后,组织灌流立即停止,并不立即死亡。前面已提到,不同组织细胞的无氧缺血耐受阈值不同。那么究竟是心肌细胞本身由于长时间缺氧缺血,已经发生了严重损伤,而再灌流带来了多种有害物质,于是加速细胞死亡;抑或再灌流所带来的有害物质,如大量的钙离子、氧游离基、双价铁游离子等等。使本有可能恢复的缺氧缺血细胞完全失去恢复的能力。这似乎是一个矛盾现象:心脏骤停,组织灌流停,必须使之立即恢复,重新给细胞带来所需的氧,恢复合成ATP,提供能量,使细胞恢复功能。组织细胞如在无氧缺血耐受时限内,能获得正常血供的25%~30%,就有希望使复苏成功。或使用钙离子通道阻滞剂、氧游离基清除剂、铁离子螯合剂于再灌流的血液中,有的学者已在实验动物中取得防止再灌流损伤的作用。这是当前复苏学的一项重点研究课题。