二、梅毒

梅毒（syphilis）是由苍白密螺旋体（treponema pallidum）感染引起的慢性全身性传染病。根据其病程分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括：①一期梅毒（硬下疳）；②二期梅毒（全身皮疹）；③早期潜伏梅毒（感染1年内）。晚期梅毒指病程在两年以上，包括：①皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏梅毒。根据其传播途径分为后天梅毒与先天梅毒。

【传播途径】

性接触为最主要传播途径，占95%，偶可经接触污染衣物等间接感染。少数通过输入传染性梅毒患者的血液而感染。未经治疗在感染后1年内最具传染性，随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4年基本无传染性。

孕妇可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿引起先天梅毒。梅毒孕妇即使病期超过4年，梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿。未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒的母儿垂直传播率分别为70%～100%、40%、10%。新生儿也可在分娩时通过产道被传染，还可通过产后哺乳或接触污染衣物用具而感染。

【对胎儿和新生儿影响】

梅毒螺旋体可经胎盘传给胎儿引起流产、早产、死胎、死产、低出生体重儿和先天梅毒。先天梅毒儿占死胎30％左右，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，病死率及致残率均明显增高。

【临床表现与诊断】

1.临床表现  早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平疣、脱发及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。

2.诊断  除病史和临床表现外，主要根据以下实验室检查方法：

（1）病原体检查：取病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。

（2）血清学检查：①非梅毒螺旋体试验：包括性病研究实验室试验（VDRL）和快速血浆反应素试验（即R）等，可定性和定量检测。但敏感性高、特异性低，确诊需梅毒螺旋体试验。②梅毒螺旋体试验：包括荧光螺旋体抗体吸附试验（ITA-ABS）和梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TP-PA）等，测定血清特异性IgG抗体，但该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。

（3）脑脊液检查：主要用于诊断神经梅毒，包括脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。

（4）先天梅毒：诊断或高度怀疑先天梅毒的依据：①先天梅毒的临床表现；②病变部位、胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体；③体液中抗梅毒螺旋体IgM抗体（+）；④脐血或新生儿血非梅毒螺旋体试验抗体滴度较母血增高4倍以上。

【处理】

1.对所有孕妇均应在首次产前检查时（最好在妊娠前三个月内）筛查梅毒。首先用上述血清学方法中的一种进行筛查。若阳性，需立即用另一种方法进行验证。梅毒螺旋体试验阳性孕妇应行非梅毒螺旋体试验，以评价疗效。在梅毒高发区或高危孕妇，妊娠晚期和临产前再次筛查。妊娠20周后出现死胎者均需筛查梅毒。

2.治疗原则  首选青霉素治疗，妊娠早期治疗可避免胎儿感染；妊娠中晚期治疗可使感染儿在出生前治愈。梅毒孕妇已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象者，应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程，中间间隔2周。

3.根据梅毒分期采用相应的青霉素治疗方案，必要时增加疗程。

（1）早期梅毒：苄星青霉素240万U，单次肌内注射；或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用10日。

青霉素过敏者，首选脱敏和脱敏后青霉素治疗。脱敏无效，用红霉素0.5g口服，每日4次，连用14日或头孢曲松钠1g，肌内注射，每日1次，连用10～14日，或阿奇霉素2g顿服。红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，因此，新生儿出后应尽快开始抗梅治疗。四环素和多西环素禁用于孕妇。

（2）晚期或分期不明的梅毒：苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3周；或普鲁卡因青霉素120万U，肌内注射，每日1次，连用20日。青霉素过敏者，脱敏无效时，用红霉素0.5g口服，每日4次，连用30日。注意事项同早期梅毒。

（3）神经梅毒：青霉素300万～400万U，静脉注射，每4小时1次，连用l0～14日；或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加丙磺舒0.5g口服，每日4次，连用10～14日。

（4）先天梅毒：首选水剂青霉素5万U/kg，静脉滴注，出生7日内，每12小时1次；出生7日后，每8小时1次，连续10日；或普鲁卡因青霉素5万U/（kg·d），肌内注射，每日一次，连用10日。

4.产科处理  ①妊娠24～26周超声检查应注意胎儿有无肝脾大、胃肠道梗阻、腹腔积液、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等先天梅毒征象。若发现明显异常，提示预后不良；未发现异常无需终止妊娠；②用青霉素抗梅治疗时应注意监测和预防吉-海反应，后者主要表现为发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护提示暂时性晚期减速等；③妊娠合并梅毒不是剖宫产指征，分娩方式应根据产科情况决定；④分娩前已接受规范治疗且效果良好者，排除胎儿感染后，可母乳喂养。

【随访】

1.经规范治疗后，应用非梅毒螺旋体试验复查抗体滴度评价疗效。早期梅毒应在3个月后下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度；多数一期梅毒1年后，二期梅毒2年后转阴。晚期梅毒治疗后抗体滴度下降缓慢，治疗2年后仍有约50％未转阴。少数晚期梅毒抗体滴度低水平持续3年以上，可诊断为血清学固定。

2.分娩后随访与未孕梅毒患者一致。对梅毒孕妇分娩的新生儿应密切随诊。