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张某，女性，29岁。2天前患者出现头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，咀嚼无力，张口不便。今天早晨上述表现加重，张口困难，牙关紧闭。其8天前右脚底曾被铁钉剌伤。
破伤风是指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起的以全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征的急性疾病。外伤所致者又称金创痉，产后发生者称产后痉，新生儿断跻所致者称小儿胳风或跻风撮口。临床上以外伤所致者最常见。本病名首见于唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方•医治整理补接次第口诀》，曰：“若破，用风流散填疮口，绢片包之，不可见风着水，恐成破伤风。”其临床特点是有皮肉破伤史，有一定的潜伏期，以发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征，间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩。可伴有发热，但神志始终清楚，多因并发症而死亡。
西医学亦称本病为破伤风。
【病因病机】
本病是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。《诸病源候论•金疮病诸候》曰：“夫金疮痉者，此由血脉虚竭，饮食未复，未盈月日，荣卫伤穿，风气得入，五脏受寒，则痉。其状，口急背直，摇头马鸣，腰为反折，须臾十发，气息如绝，汗出如雨。不及时救凡金疮卒无汁者，中风也；边自出黄汁者，中水也。并欲作痉，急治之＂。创伤后皮破血损，卫外失固，在机体抵抗力降低的清况下，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉人里传肝，外风引动内风，导致肝风内动，筋脉失养而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐等；如不及时控制，必然导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。
西医学认为，本病是由破伤风杆菌从伤口侵入人体而致病。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜的粪便中，必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入人体，当机体抵抗力降低或免疫力低下时，细菌在伤口局部迅速繁殖，并产生大量外毒素。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，引起症状的主要是痉挛毒素，此毒素对外周神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛；溶血毒素能引起组织局部坏死和心肌损伤。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 潜伏期一般为7~8天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。
前驱期一般为1~2天，患者常出现头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。
1）典型症状
①肌肉强直性痉挛 首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢，其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。患者开始感到咀嚼不便，咀嚼肌紧张酸痛，然后出现张口困难，牙关紧闭。面部表情肌痉挛呈“苦笑”面容；颈项肌痉挛时颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；咽喉部肌肉痉挛可引起吞咽困难；背腹肌痉挛时腰部前凸，头和足后屈，呈角弓反张状；脱肌和肋间肌痉挛可出现呼吸困难，甚至窒息；膀胱括约肌痉挛可引起排尿困难，甚至尿潴留。
②阵发性抽搐 是在肌肉持续性痉挛的基础上发生的，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。每次发作可持续数秒、数分钟或数十分钟不等，发作时患者面色苍白，口唇发组，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，十分痛苦，但神志始终清醒。强烈的肌肉痉挛和抽搐有时可使肌肉断裂、出血，甚至发生骨折、脱位和舌咬伤等。发作间歇期长短不一，病情严重者发作接踵而来，在两次发作期间紧张性收缩始终存在。
最后可因全身肌肉长时间强直、痉挛和并发感染产生高热、酸中毒、营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱，导致衰竭而危及生命，有时可因窒息、心肌麻痹或吸人性肺炎等并发症而死亡。
2）非典型发作症状 仅出现破伤部位局部的肌肉强直，不延及全身。
3）常见并发症
①肺部并发症 肺炎和肺不张最为常见，多由于喉头痉挛、呼吸不畅、支气管内分泌物坠积、长期卧床所致。
②窒息 呼吸肌突然完全痉挛和喉头痉挛所致。
③酸中毒 由于长期喉头痉挛，呼吸不畅所引起。开始是呼吸性酸中毒，而后患者陷人严重的缺氧状态，糖类、脂肪发生缺氧性代谢分解不全，大量乳酸和丙酮聚集，从而造成代谢性酸中毒。
此外，突然和强烈的肌痉挛可以引起肌肉撕裂、出血、骨折、脱位、便秘和尿潴留。
（2）破伤风的分度及其预后
①轻度 仅有紧张性收缩，如“苦笑＂、牙关紧闭、角弓反张等，而无阵发性肌痉挛。
②中度 既有紧张性收缩，又有阵发性痉挛。
③重度 痉挛延及呼吸肌，有严重的支气管平滑肌和隔肌痉挛而有窒息的危险。
（3）辅助桧查 脓液培养可有破伤风杆菌生长。血常规检查初期白细胞总数一般正常或偏高，发作期白细胞总数及中性粒细胞比例增加。合并肺部感染时，白细胞总数常在15 X 109/L以上，中性粒细胞百分比达80％以上。
2.鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎 可出现与破伤风类似的颈项强直、角弓反张等症状，但一般无咀嚼肌痉挛，无阵发性抽搐。患者常有高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡等。脑脊液检查有压力增高、白细胞总数增多等。
（2）狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，潜伏期较长，以吞咽肌肉抽搐为主，患者呈兴奋、恐惧状，听到水声或看到水便发生咽肌痉挛，称之为＂恐水症＂。可因脯肌收缩产生大声呃逆，如犬吠声。很少出现牙关紧闭。脑脊液中淋巴细胞增高。
（3）癫痫 可出现与破伤风类似的面色发绀、抽搐等表现。但癫病主要表现为意识丧失、感觉障碍、自主神经功能紊乱及神经异常。有多次反复发作史。
【治疗】
破伤风的发生发展甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。中医治疗以息风、镇痉、解毒为原则。西医治疗应尽快消除毒素来源和中和体内游离毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防治并发症等。
1.辨证论治
（1）风毒在表证
证候：轻度吞咽困难和牙关紧闭，全身肌肉痉挛，或只限千破伤部位局部肌肉痉挛，抽搐较轻，间歇期较长；舌淡苔薄白，脉弦数。
治法：祛风镇痉。
方药：玉真散合五虎追风散加减。常用白附子、天南星、天麻、白芷、防风、羌活、蝉蜕、全虫、僵蚕等。
（2）风毒入里证
证候：发作频繁而间歇期短，全身肌肉痉挛，抽搐，牙关紧闭，角弓反张，高热，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛；或伴胸闷腹胀，大便秘结，小便短赤或尿闭；舌红或红绛，苔黄或黄糙，脉弦数。
治法：祛风止痉，清热解毒。
方药：木萸散加减。常用吴茉萸、木瓜、防风、蝉蜕、全虫、僵蚕等。
（3）阴虚邪留证
证候：疾病后期，抽搐停止，倦怠乏力，头晕，心悸，口渴，面色苍白或萎黄，时而汗出，牙关不适，偶有痉挛或屈伸不利，或肌肤有蚁行感；舌淡红苔少，脉细弱无力。
治法：益胃养津，疏通经络。
方药：沙参麦冬汤加减。常用沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、天花粉等。
2.外治疗法 在控制痉挛和应用破伤风抗毒素（清创前在伤口周闱注射破伤风抗毒素5000~10000IU）后进行彻底清创术，以消除毒素来源，清除坏死组织和异物，开放创口，用3％过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷；亦可外敷玉真散，隔日换药1次；创面有残余坏死组织时，可外用七三丹、红油膏；创面干净，脓尽新生，用生肌散、生肌白玉膏。
3.其他疗法
（1）一般处理 将患者隔离千安静的暗室。保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻、咽腔的分泌物。因喉头痉挛或痰涎壅盛不易吸出导致呼吸困难或窒息时，应及时行气管切开。轻症患者在发作间歇期尽量鼓励自行进食，重症患者要定时鼻饲，保证水和营养的摄入。也可行全胃肠外营养。
（2）西医治疗 主要采用尽快中和游离毒素、控制和解除痉挛、防止并发症等方法。
①破伤风抗毒素 确诊后用破伤风抗毒素2万～5万IU（皮试后）肌内注射或静脉滴入。
②控制和解除痉挛 病情较轻时可用镇静剂和安眠药物，如地西泮、苯巴比妥、10％水合氯醛；病情严重者可用冬眠疗法。应用时要密切观察生命体征的变化。
③防治并发症 补充水和电解质，以纠正水、电解质代谢失调。必要时可输全血或血浆。应用抗菌药物抑制破伤风杆菌和其他细菌感染，首选青霉素和甲硝唑。
（3）针刺疗法 牙关紧闭，取下关、颊车、合谷、内庭；角弓反张，取风池、风府、大椎、长强、承山、昆仑；四肢抽搐，取曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、太冲、申脉。采用泻法，留针15~20分钟。
【预防与调护】
1.正确处理伤口 特别是污染较严重的或较深的创口要早期彻底清创，去除坏死组织和异物；对可疑感染的伤口须通畅引流，不缝合，用3％过氧化氢溶液或高猛酸钾溶液冲洗伤口。
2.中药预防 如无破伤风抗毒素时，可用蝉衣6~9g研末，每次1g，每日3次，黄酒送服；或玉真散5g，每日3次，黄酒送服，连服3日。
3.患者隔离 保持环境安静，避免声、光、风等外界刺激，必要的治疗应争取在安静环境下进行。
4.专人护理 防止发生窒息，严重患者在上、下牙之间放置橡皮开口器，防止舌咬伤；抽搐发作时防止摔伤和骨折；吸痰器放在床边，随时吸出口腔分泌物；注意口腔及皮肤护理；患者用过的器具严格消毒，敷料予以烧毁。
