二、下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，继而引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病，随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

【病因病机】

《外科正宗·脱疽论》记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”饮食不节，首伤脾胃。脾胃受伤，一则气血生化不足，血行失动力而致瘀，肌肉失温煦濡养；二则脾虚失运，痰饮内生；三则脾虚失运水湿内生，湿性黏滞，滞涩脉道。以上病理终致血脉瘀阻。寒主收引，湿性黏滞，均为阴邪，易伤阳气，故外受寒湿可加重病情，而外伤感邪则可致变症。血脉瘀阻，气不能通达内外则现脉络阴寒之象。血不能通达荣养脏腑、充养四肢，加之瘀久化热而现阴血不足，燥热内生而见脉络瘀热之证。复感外邪，化热而现脉络热毒证。

总之，本病的发生以饮食不节为主要病因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。

西医学认为，本病的发生与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素密切相关，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是重要因素。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现  本病多发于40岁以上人群，多伴有患高血脂、高血压、糖尿病等疾病，早期大多无间歇性跋行等典型症状，仅表现为轻度下肢麻木不适。本病的主要症状有间歇性肢行、静息痛、肢冷。主要体征有皮肤温度降低、发组、干燥、脱屑、光薄或翍裂，趾甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛稀少或脱落，趾腹弹性下降（彩图13-11);患肢的大、中动脉（股动脉、朋动脉、足背动脉和胫后动脉）搏动减弱或消失；趾端溃疡、坏疽等（彩图13-12、13-13、13-14）。

下肢动脉硬化闭塞症多呈慢性病程；但是，当合并急性肢体动脉血栓形成时，可表现为下肢急性出血，以患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常和运动障碍为主要特点，可概括为 "6P"。如未获得有效治疗，受累肢体常常很快发生缺血坏死，并可能引起全身感染、肾衰竭等严重并发症，甚至危及生命。

（2）辅助检查  彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影(MRA)、计算机扫描血管三维成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等检查。出现间歇性跋行的人群行踝胧指数(ABI)检查有助于判断缺血程度及预后。

2.鉴别诊断

（1）脱疽相关疾病  脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。

（2）神经源性跋行  椎管狭窄等神经系统病变可表现为间歇性跋行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但神经系统疾病症状的无力感大于疼痛感，症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。

（3）下肢动脉栓塞  临床表现为“6P"征，常具有房颤、心肌梗死和心脏瓣膜病等易致动脉栓塞的病史，一般没有慢性缺血病史，如间歇性跋行等。

【治疗】

本病晚期治疗难度大，疗效不佳，手术进行血管搭桥或介入治疗都有一定的适应证和局限性，不少患者最后需实行高位截肢，而且术后伤口不易愈合。因此，早期发现，早期治疗尤为重要。本病是动脉缺血性疾病，以血脉瘀阻为基本病机，但由于个人体质、致病原因及疾病发展阶段等各方面的不同而表现各异，故中药辨证施治能收到较好的效果，可改善患者血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环建立，对阻止或延缓病情的发展、防止坏疽能起到积极作用。后期需配合外治及手术治疗。

1.辨证论治  本病分型证治可参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。要注意的是，此病多发于老年人，老年人宗气渐衰，治疗时尤应注重益气。

2.外治疗法

（1）基本外治  参照血栓闭塞性脉管炎外治。

（2）植皮术  点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。

3.其他疗法

（1）参照血栓闭塞性脉管炎。

（2）血运重建术：采用开放手术或血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。开放手术包括动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术、静脉动脉化等。血管介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等。

【预防与调护】

1.参照血栓闭塞性脉管炎的预防与调护。

2.重视中老年人动脉粥样硬化的防治，积极治疗高脂血症和高血压病。

3.对风湿性心脏病或冠心病合并心律失常（心房颤动）的患者，应进行规范的抗凝治疗。