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李某，女，79岁。右小腿破溃10个月。初起针尖大小，自行外用创可贴，无明显疗效。2个月前破溃处脓水淋漓，疮面加大加深。伴有阵发性刺痛，尤以下午为甚。
臁疮是指发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献中还有“裤口疮”“裙风”（《证治准绳》）、“烂腿”（《外科证治全书》）等名，俗称“老烂脚”。多见于久立久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3处。其临床特点是经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发，与季节无关。
本病相当于西医学的下肢慢性溃疡。
【病因病机】
本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓：“臁疮当分内外廉，外廉易治内难痊。外属三阳湿热结，内属三阴虚热缠。法宜搜风除湿热，外贴三香夹纸饯。”
西医学认为，下肢深、浅静脉及交通支静脉的结构异常、肢体远端的静脉压力持续增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡的主要机制，而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡的诱发因素。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病多见于久立、久行者，常为筋瘤的后期并发症之一。初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处（足靴区）内侧或外侧持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成；当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。临床上常通过深静脉通畅实验、浅静脉和交通支静脉瓣膜功能实验等方法，进一步了解小腿溃疡的发病原因。见彩图13-2。
后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝，下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。见彩图13-3。
（2）辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。临床上多用彩色多普勒超声、下肢静脉造影等方法检查其下肢静脉情况。
2.鉴别诊断
临床上臁疮比较容易确诊，不需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。
（1）结核性臁疮 常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。
（2）臁疮恶变 可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。
（3）放射性臁疮 往往有明显的放射线灼伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。
【治疗】
中医学认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血以消除下肢瘀血是治疗的关键。
1.辨证论治
（1）湿热下注证
证候：小腿青筋怒张，局部发痒、红肿、疼痛，继则破溃，脓水浸淫，疮面腐暗，四周漫肿灼热；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：二妙丸合五神汤加减。常用黄柏、苍术、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁等。水肿明显者，加茯苓皮、冬瓜皮利湿；胀痛明显者，加木瓜、丝瓜络通络止痛。
（2）气虚血瘀证
证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
治法：益气活血，祛瘀生新。
方药：补阳还五汤合四妙汤加减。常用黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。瘀阻甚者，加乳香、没药、延胡索通络。
2.外治疗法
（1）初期 局部红肿、溃破、渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g、黄柏20g、大青叶30g，煎水温湿敷，日3～4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次；亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。
（2）后期 久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可换勤些。腐肉已脱而露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
药物治疗后宜用弹力绷带，并抬高患肢，以利静脉回流，减轻水肿，促使溃疡愈合。
3.手术疗法
（1）植皮术 经久不愈的溃疡，在溃疡面清洁或溃疡切除后进行植皮，也可在静脉手术完成后植皮，能加快溃疡愈合的速度。但疑有恶变时，应在病理切片证实后，按皮肤癌进行治疗。
（2）静脉手术 包括浅静脉手术、深静脉瓣膜修复或重建术、交通支静脉结扎术、静脉转流术或各种腔内治疗等，目的在于纠正静脉系统的功能不全，减少静脉血的反流，降低肢体远端静脉压力，改善局部组织营养，促进溃疡愈合。
【预防与调护】
改善肢体瘀血状态是本病预防和调护的重点。
1.患足宜抬高，不宜久立久行。
2.疮口愈合后宜经常用弹力袜或弹力绷带保护之，避免损伤，预防复发。
