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张某，男，53岁。排便次数增多1年，加重及黏液血便2个月。近1年来排便次数增多至每日2～3次，大便不成形，未予诊治。2个月前，排便次数进一步增多，每日5～8次，粪便带黏液、暗红色血液。
锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。《外科大成》中对本病的症状和预后做了详细的描述，说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水……”
本病相当于西医学的肛管直肠癌。
【病因病机】
湿热下注，火毒内蕴，气滞血瘀，结而为肿是本病之标；正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。
1.湿热蕴结 忧思抑郁，脾胃失和；或饮食不洁、久痢久泻、息肉虫积损伤脾胃，运化失司，湿热内生，浸淫肠道，下注肛门，蕴毒积聚，结而为肿。
2.气滞血瘀 病久则湿热壅阻大肠，腑气不畅，气血湿毒瘀滞凝结。
3.气阴两虚 疾病后期，久泻久痢或肿块耗伤气血，致气阴两虚。
西医学认为，本病直肠癌多为腺癌，好发于直肠上段及直肠与乙状结肠交界处；肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。肛门部疤痕组织、湿疣、肛瘘等病变亦可诱发癌变。其病因不明，可能与慢性炎症、腺瘤癌变、膳食习惯与致癌物质等有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期特点是便血、大便习惯改变。
初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤有突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。
①便血 是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重、排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。
②排便习惯改变 也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，有排便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。
③大便变形 病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
④转移征象 首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时，有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。10%～15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。晚期患者可出现食欲不振、全身衰弱无力、贫血、极度消瘦等恶病质表现。
（2）专科检查 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状；进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法，80%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄，退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。
凡是出现原因不明的便血、腹泻及体重减轻的病人均应行直肠指诊、直肠镜检查及活组织检查。
（3）辅助检查
①大便潜血检查 是最简单的检查方法之一，常作为大规模普查手段，或作为对高危人群直肠癌的初筛手段。
②直肠镜或乙状结肠镜检查 对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。
③直肠腔内超声 对5000多例直肠癌的荟萃分析显示，腔内超声对T分期的敏感性为81%~96%，特异性为91%~98%。
④盆腔增强MRI 不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜、筋膜是否受累。
⑤胸腹盆增强CT 主要用于评估多发于肝、肺的远处转移。多数大于1cm的肝、肺病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力低于M阳。
⑥全身PET-CT 主要被推荐用于已有淋巴结转移或术后检查提示可疑复发、转移的结直肠癌。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉 无痛性便血，量时多时少，少夹黏液，肛门镜或直肠镜检查可见有蒂或无蒂肿物，病理检查可协助诊断。
（2）溃疡性结肠炎 黏液血便，或里急后重，结肠镜检查可见直肠或结肠黏膜充血、水肿或糜烂、溃疡，无明显肿物及肠腔狭窄，大便培养无致病菌生长。
（3）痢疾 黏液血便，里急后重，大便培养有痢疾杆菌，抗痢疾治疗效果显著。
【治疗】
本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗。中医辨证论治具有重要的治疗作用，尤其是放、化疗及术后、中晚期患者采用中医药治疗，能有效地提高5年生存率，降低放、化疗的毒副作用，增强机体抗病能力，改善生活质量，提高临床远期疗效。
1.辨证论治
（1）湿热蕴结证
证候：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：槐角地榆丸加减。常用槐角（炒）、白芍（酒炒）、枳壳（炒）、荆芥、地榆炭、椿皮（炒）、栀子（炒）、黄芩、生地黄等。
（2）气滞血瘀证
证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫暗，脉涩。
治法：行气活血。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。常用赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄等。
（3）气阴两虚证
证候：面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：四君子汤合增液汤加减。常用人参、茯苓、白术、甘草、玄参、莲心、麦冬、生地黄等。
2.外治疗法
（1）灌肠
①苦参20g，青黛10g，血竭9g，全蝎9g，枯矾6g，儿茶12g，鸦胆子5g（打碎）。将上方药物加水600mL，煎至200mL左右。从肛门插入导尿管20～30cm深，注药后保留2～3小时。每日1～2次，30天为1个疗程。
②生大黄20g，黄柏15g，栀子15g，蒲公英30g，金银花20g，红花15g，苦参20g。方法同上。
③败酱草、白花蛇舌草等浓煎保留灌肠，每日2次，每次40mL。
（2）敷药 肛管癌溃烂者外敷九华膏或黄连膏等。
3.手术治疗 对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限在直肠壁或肛管，或只有局部淋巴结转移的病人。已侵犯的子宫、阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。常用的手术方式有局部切除术、Miles术、Dixon术、Parks术、Bacon术。
4.其他疗法
（1）新辅助治疗 对于T3期或淋巴结转移的直肠癌病人都应该进行术前的新辅助治疗。术前新辅助治疗可降低结直肠癌术后肝转移的发生，延缓肝转移的发生时间，能提高患者的生存质量。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部状况，一部分病人因此而能行根治性切除。
（2）辅助治疗 直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。
（3）针灸治疗
①取截根、长强穴，可配三阴交、大肠俞、天枢、足三里。每次分别取主穴及配穴2～3个，取毫针针刺得气后提插捻转，中等强度，留针15～45分钟，隔日1次。
②取足三里、三阴交穴。采用国产DBJ-1型微波针灸仪治疗，进行微波针灸，每次20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
③取利尿穴、膀胱穴，可配曲骨、中极、关元、气海、肾俞、次髎等穴。每次取穴2～3个，实证用泻法，虚证用补法。每日1次。
【预防与调护】
1.积极治疗肛门部病变，一旦发现肛门不适，肛缘有硬结、出血或肿痛应及时检查，尽可能做到早期发现，早期治疗。
2.40岁以上患者出现排便习惯改变及便血，应尽早检查。
