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王某，女，50岁。双下肢结节性红斑伴压痛20天。1个月前患者无明显诱因出现发热，体温38.6℃，伴有头痛、倦怠、咽痛、食欲不振等，经治疗后病情好转。20天前患者双小腿伸侧出现黄豆大小结节，略高出皮面，对称性分布，伴有疼痛。10天前数个结节融合在一起则大如鸡卵，皮损周围水肿，境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚，颜色由鲜红渐变为暗红。
瓜藤缠是一种发生于下肢的结节红斑性、皮肤血管炎性皮肤病。其临床特点是散在性皮下结节，鲜红至紫红色，大小不等，压痛，好发于小腿伸侧（彩图10-29）。多见于青年女性，以春秋季发病者为多。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠。”
本病相当于西医学的结节性红斑。
【病因病机】
素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气滞血瘀，瘀阻经络而发；或体虚之人气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流于经络，气血瘀滞而发。
西医学认为，本病是机体对致病微生物、药物等变应原的迟发性超敏反应，某些自身免疫疾病可有类似表现。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病前常有低热、倦怠、咽痛、食欲不振等前驱症状。皮损好发于两小腿伸侧，为鲜红色疼痛性结节，略高出皮面，蚕豆至杏核大或桃核大，对称性分布，若数个结节融合在一起则大如鸡卵，皮损周围水肿，但境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚，颜色由鲜红渐变为暗红。约经数天或数周，颜色及结节逐渐消退，不留痕迹，不化脓，亦不溃破。在缓解期常残存数个小结节，新的结节可再次出现。皮损发生部位除小腿外，少数病人可发于上肢及面颈部。本病发病急，一般在6周左右可自愈，但亦有长达数月不愈者。部分病人可因劳累、感冒、妇女行经而复发。
（2）辅助检查 外周血白细胞总数正常或稍升高，红细胞沉降率加快。
2.鉴别诊断
（1）硬结性红斑 秋冬季节发病；好发于小腿屈侧；结节较大而深在，疼痛轻微，易溃破而发生溃疡，愈合后留有疤痕；起病缓慢，病程较长；常有结核病史。
（2）皮肤变应性血管炎 皮损为多形性，可有红斑、丘疹、斑丘疹、瘀斑、结节、溃疡、瘢痕等，疼痛较轻；反复发作，病程较长。
【治疗】
本病以活血化瘀、散结止痛为基本治疗原则。结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿。严重病例可采用中西医结合治疗。
1.辨证论治
（1）湿热瘀阻证
证候：发病急骤，皮下结节略高出皮面，灼热红肿；伴头痛，咽痛，关节痛，发热，口渴，大便干，小便黄；舌质微红，苔薄黄或黄腻，脉滑微数。
治法：清热利湿，祛瘀通络。
方药：萆薢渗湿汤合桃红四物汤加减。常用萆薢、黄柏、忍冬藤、木瓜、伸筋草、赤芍、红花等。咽喉疼痛、畏寒发热者，加荆芥、牛蒡子、桔梗；关节疼痛明显者，加牛膝、防己；大便干者，加生大黄。
（2）寒湿入络证
证候：皮损暗红，反复缠绵不愈；伴有关节痛，遇寒加重，肢冷，口不渴，大便不干；舌质淡，苔白或白腻，脉沉缓或迟。
治法：散寒祛湿，化瘀通络。
方药：阳和汤加减。常用黄芪、桂枝、红花、赤芍、鸡血藤、炒白术、秦艽、当归尾、莪术、干姜、细辛等。关节疼痛，遇寒加重，肢冷明显者，加制附子。
2.外治疗法 以散结、止痛为原则。
（1）皮下结节较大，红肿疼痛者，外敷金黄膏、四黄膏或玉露膏。
（2）皮下结节色暗红，红肿不明显者，外敷冲和膏。
（3）蒲公英、丹参、紫草各30g，荆芥、牡丹皮、当归各20g，煎水外洗。
3.其他疗法
（1）针刺疗法 主穴取足三里、三阴交、昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法，隔日1次。
（2）西医治疗 疼痛明显者可考虑给予非甾体类抗炎药物；皮损广泛，炎症较重，疼痛剧烈者，可考虑使用免疫抑制剂或皮质类固醇激素。
【预防与调护】
1.注意休息，适当抬高患肢，以减轻局部肿痛。
2.注意饮食宜忌，忌饮酒，勿食辛辣发物。
3.避风寒，防潮湿，冬季注意保暖，以防复发。
