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癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主要特征的病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。二者虽有程度上的差别，但都是指排尿困难，故多合称为癃闭。西医学中神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生、脊髓炎等所致的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿等均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。
春秋战国时期，《黄帝内经》中有“闭癃”病名，对其病因病机有较详细的论述，如《素问·五常政大论》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”《灵枢·本输》称：“实则闭癃，虚则遗溺。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”东汉·张仲景在《金匮要略》有关淋证和小便不利的记载中含有癃闭的内容，认为与膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚有关，创制了五苓散、猪苓汤、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等方剂。
隋唐以后，中医对癃闭病机、治法的认识逐渐丰富，如隋·巢元方《诸病源候论·小便病诸候》谓：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通方剂13首，并有世界上最早关于导尿术的记载。王焘在《外台秘要》中有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。元·朱丹溪运用探吐法治疗小便不通，并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明·张介宾率先将癃闭与淋证分开论治，把癃闭的病因病机归为热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭等四个方面，并对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭有独到见解。清·李用粹在《证治汇补·癃闭》中基于五脏气机整体观，提出隔二、隔三治法，并强调辨别虚实寒热论治，理法精当，堪为效法。
【病因病机】
癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、尿路阻塞、体虚久病五种；基本病机是膀胱气化功能失调。
1.外邪侵袭 如下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利，小便不通，则为癃闭；或热毒犯肺，肺热壅滞，肺气闭塞，肃降失司，水道通调失职，津液不能下输膀胱而成癃闭；或因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而成癃闭。如《证治汇补·癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水而气化不施者，均可致癃闭。”
2.饮食不节 如过食辛辣香燥、肥甘厚味之品，或嗜酒过度，导致脾胃运化功能失常，酿湿生热，阻滞中焦，湿热伤肾或下注膀胱，气化不利而发为癃闭；或饥饱失常，饮食不足，气血生化无源，中焦气虚甚或下陷，清阳不升，浊阴不降，气化无力而生癃闭。《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。”
3.情志内伤 如惊恐、忧思、郁怒、紧张等引起肝气郁结，疏泄失司，三焦水液的运行及气化功能失常，则上焦肺不能敷布津液、中焦脾不能运化水湿、下焦肾不能蒸腾气化水液，以致水道通调受阻，形成癃闭。
4.尿路阻塞 如瘀血败精、痰瘀积块或内生砂石阻塞尿路，以致排尿困难，或点滴而出，或点滴全无，从而形成癃闭。如《景岳全书·癃闭》所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”
5.体虚久病 如久病体虚或年老体弱，致肾阳不足，命门火衰，蒸化无力，气不化水，故尿不得出，乃“无阳则阴无以生”。因热病日久，耗损津液过度，以致肾阴不足，即“无阴则阳无以化”，以致水府枯竭而无尿。
癃闭病位主要在膀胱与肾，与三焦和肺、脾、肝密切相关；基本病机为膀胱气化功能失调。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机。由于肾与膀胱相表里，膀胱的气化受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开阖有度，小便藏泄有序。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，亦可发生癃闭。此外，人体小便的通畅有赖于三焦气化的正常。如肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源；又如湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度；再若肝气郁结，疏泄不及；以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路。上述情况均可导致膀胱气化失常，而成本病。
病理性质有虚实之分。病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，化火伤阴；湿热久恋，灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液，可致水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，气虚无力运化而兼气滞血瘀等，可表现为虚实夹杂之证。
癃闭的病理演变及预后转归，取决于病情轻重与治疗是否及时有效。病情较轻，救治及时，尿量逐渐增多者，为疾病好转。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，更生变证。尿闭不通，水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿；水气内停，上凌心肺，可并发喘病、心悸；湿浊上逆犯胃，则成呕吐；脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，预后多差。如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.起病急骤或逐渐加重，以小便不利、点滴不畅，甚或小便闭塞、点滴全无、每日小便总量明显减少为主要特点。
2.严重者可伴有恶心呕吐、胸闷气喘、水肿、头痛头晕，甚至神昏等证候。
3.凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显膨隆，有振水音者，为尿潴留；小便量少或不通，无排尿感，小腹胀满，触叩小腹部膀胱区无明显充盈征象，亦无振水音者，多属肾功能衰竭引起的少尿或无尿。
4.多见于老年男性、产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病迁延日久不愈患者。
泌尿道或前列腺B超、尿道及膀胱造影、尿流动力学、肾功能、血常规、血电解质等检查，有助于本病的诊断。
（二）鉴别诊断
1.淋证 癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难、点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”淋证日久不愈，可发展成癃闭；而癃闭易感外邪，常可并发淋证。
2.关格 关格和癃闭都以小便量少或闭塞不通为主要特点。但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒、口中尿味、四肢搐搦，甚或昏迷等症状。癃闭不伴有呕吐，部分患者有水蓄膀胱之证候，可以此鉴别。癃闭进一步恶化，可转变为关格。癃闭病情轻于关格。
【辨证论治】
1.膀胱湿热
临床表现：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅；舌质红，苔黄腻，脉数或濡数。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散。
本方由车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草梢、木通、大黄、灯心草组成。如舌苔厚黄腻者，可加苍术、黄柏；兼心烦、口舌生疮糜烂，可加生地黄、竹叶、甘草以清心火、利湿热；口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，加生地黄、车前子、牛膝等。
2.肺热壅盛
临床表现：小便不畅，甚或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮。
本方由茯苓、黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、栀子、木通、泽泻组成，临床常去木通，加六一散。如热盛者，常加鱼腥草、芦根、天花粉；伴鼻塞、头痛、脉浮，加薄荷、桔梗；大便不通者，加大黄、杏仁；肺阴不足者，加沙参、黄精、石斛；兼有心火旺盛，加黄连、竹叶。
3.肝郁气滞
临床表现：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满；舌红，苔薄黄，脉弦。
治法：理气解郁，通利小便。
代表方：沉香散。
本方由沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、橘皮、甘草组成。如胁肋胀满明显，加柴胡、川芎、香附，或合六磨汤；肝郁化火，加栀子、丹皮、龙胆草；少腹胀满疼痛，痛引阴器，加小茴香、川楝子。
4.浊瘀阻塞
临床表现：小便点滴而下，时有排尿中断，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛；舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉涩。
治法：行瘀散结，通利水道。
代表方：代抵当丸。
本方由当归尾、穿山甲片、桃仁、大黄、芒硝、肉桂、生地黄组成。如瘀血征象较重，加红花、川牛膝；兼见尿血，可吞服参三七、琥珀粉；尿路结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、石韦；病久气血两虚，面色无华，可加黄芪、丹参、当归。
5.脾气不升
临床表现：时欲小便而不得出，或量少而不畅，伴小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微；舌淡，苔薄，脉细弱。
治法：升清降浊，化气行水。
代表方：补中益气汤合春泽汤。
补中益气汤由人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草组成；春泽汤由白术、人参、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻组成。前方益气升清；后方益气通阳利水。若血虚者，加熟地黄、当归、鸡血藤；心悸怔忡者，加酸枣仁、五味子、麦冬。
6.肾阳衰惫
临床表现：小便不通或点滴不爽，排尿无力，面白神萎，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力；舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
治法：温补肾阳，化气利水。
代表方：济生肾气丸。
本方由肉桂、附子、地黄、山药、山萸肉、牛膝、车前子、茯苓、泽泻、牡丹皮组成。如脾肾阳气虚，加党参、黄芪、白术；若老人形神委顿，腰脊酸痛，可合香茸丸。
【辨治备要】
（一）辨证要点
1.辨膀胱有尿与无尿
表9-1 癃闭有尿、无尿辨别表
2.辨虚实 实证每多起病较急，病程较短，体质较好，尿意急迫，小便短少色黄，涩滞不畅，苔黄腻，脉弦数，病机每属膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞等。虚证一般起病较缓，病程较长，体质较弱，排尿无力，神疲乏力，舌质淡，脉沉细，病机每属中气虚陷、肾阳虚衰、膀胱气化无权等。
3.辨病情轻重 一般初起病“癃”，后来转成“闭”，为病势由轻转重；初起病“闭”后转成“癃”，为病势由重转轻。如见小腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症，则病情较重；如见神昏烦躁、抽风痉挛等症，则病情危笃。
（二）治法方药
癃闭应以“通利”为治疗原则。具体治法须根据证候虚实不同而异，对虚实夹杂者，应标本同治，切忌滥用通利小便之品。若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急，应配合导尿或针灸等，以急通小便。
癃闭早期，多以膀胱湿热、肺热壅盛或尿路阻塞等所致，病机属膀胱气化不利，治疗重点在通利。如尿路有结石而致癃闭者，可用八正散加金钱草、海金沙、冬葵子等。癃闭晚期，多属脾气不升或肾阳衰惫，为膀胱气化无权，每属虚证，治疗重点在补益脾肾，以助气化，气化则水行。如晚期伴有恶心呕吐、口有尿臭，甚则神昏谵语者，属湿热蕴结三焦，气化不利，浊毒内陷，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄；如时欲小便而不得尿、咽干心烦、手足心热、舌质光红、脉细数，属阴虚内热，治予六味地黄丸、滋肾通关丸合猪苓汤加减；若因肾阳衰惫，命火式微，三焦气化无权，浊毒内攻者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。
【临证要点】
1.重视癃闭的疾病诊断。癃闭在西医学中涉及多种功能性、神经性、器质性疾病，既有局部病变所致，也可由全身重症疾病引起。临证应结合实验室理化检查，尽快明确病因，既要明确有否存在尿潴留，又要明晰肾功能及全身病情严重程度，进而确定癃闭的轻重缓急。目前临床最常见的病因是前列腺疾病和肾功能衰竭，二者在辨证治疗思路上有着明显的不同。后者属于中医急重症范围，由于水蓄膀胱，或小便不通，水毒内蓄，可致肿胀、喘促、心悸、关格等危重变证，采用中西医结合治疗每多能够取得理想的疗效。
2.急则治标，速予通利。癃闭如属水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方（如生大黄、生牡蛎、土茯苓、六月雪、丹参等），高位保留灌肠，可从大便排出水毒。但上法只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解，应立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或泻下通腑，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止其日病复发。
3.下病上治，欲降先升。《丹溪心法·小便不通》中载在内服药物的同时，加用探吐法，即后世所说的“提壶揭盖法”。癃闭的形成与肾、肺、脾有关，尿的生成与排泄，除肾的气化外，尚有赖于肺的通调和脾的转输。急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在辨证论治的基础上，稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等，以寓下病上治、提壶揭盖、升清降浊之意。除了内服药外，应用取嚏法、探吐法均是取其旨意。
【预防调护】
保持心情舒畅，忌忧思恼怒；积极锻炼身体，注意起居饮食；勿过食肥甘、辛辣、醇酒，勿忍尿、纵欲，避免久坐少动。避免外邪入侵或湿热内生的有关因素；老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。
积极治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。尿潴留需进行导尿的患者，必须严格执行规范操作。保留导尿管的患者，应保持会阴部清洁，并鼓励患者多饮水，保证每日尿量；当患者能自动解出小便时，尽快拔除导尿管。
【小结】
癃闭是以小便量少、排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证；基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床要根据证候区分虚实，掌握病情之轻重缓急。治疗应以通利为法，膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞致膀胱气化不利者属实证，当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾、助气化，使气化水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等多种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。
【名医经验】
癃闭涉及的西医疾病种类较多，古代名医积累了大量有关癃闭的辨治经验，近代医家结合西医学检查，对癃闭的病因进行细致的分类，针对各种原因所致的尿潴留除采用针灸、外敷或导尿等治疗外，更多采用辨证论治的方法。目前癃闭的常见原因以前列腺增生症居多，朱良春结合民国张锡纯《医学衷中参西录》中治癃闭的经验，根据前列腺增生症属膀胱有水不通之病机，创“宣阳温通汤”统治肾阳虚损，寒结水道、气虚湿阻、气虚血瘀，致三焦气化失常，小便不通；“济阴寒通汤”统治阴分虚损，阴虚湿热、血虚血热或下焦实热瘀结，导致膀胱水道阻塞，小便滴沥不通。
20世纪80年代前后，中医对于急性外感热病过程中导致急性肾功能不全引起少尿、无尿的研究取得了许多进展。有重视扶正治疗者，如广安门医院采用健脾补肾、益气保津、活血利尿者，对改善肾功能疗效较好。有重视祛邪为主治疗者，如流行性出血热少尿期，周仲瑛教授主张采用桃核承气汤加减泻下通腑，能够明显降低死亡率。总之，对于癃闭的辨治，强调审证求因、辨病与辨证相结合，能够提高临床疗效。
【古籍摘要】
《灵枢·本输》：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《备急千金要方·膀胱腑方》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”
《丹溪心法·小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭、实热……气虚，用参芪、升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”
《证治汇补·癃闭》：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”
