第三节 癥 瘕

癥瘕是指妇女小腹内的结块，伴有或胀，或痛，或满，并常致月经或带下异常，甚至影响生育的疾病。

《素问·骨空论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”此为瘕最早记载，并认识到此为奇经任脉为病。㿂始见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为㿂痼害。”癥瘕并称首见于《神农本草经》。《诸病源候论·妇人杂病诸候》则不仅详尽描述了癥瘕的证候，还分析了本病的病因病机，指出本病系 “因产后脏虚受寒，或因经水往来，取冷过度……多夹有血气所成也”。并提出了“八瘕候”。

历代古文献中所载“癥瘕”病，均列为“妇人病”，并观察到此病常伴见不孕症、月经失调、闭经、崩漏、带下病等病证。《内经》所论“石瘕”，便有“月事不以时下”的证候。《诸病源候论·妇人杂病诸候》之“八瘕”，亦多有月经失调、闭经、崩漏、带下及不孕症等描述，如血瘀候“月水乍来乍不来，此病令人无子”。《备急千金要方》更以阴道异常分泌物的特征，来为“十二瘕”命名。

关于㿂和瘕之区别，古人也有明确说法，如《诸病源候论·瘕病诸候》云：“其病不动者，直名为㿂，若病虽有结块而可推移者，名为瘕。”因此，㿂与瘕，虽然都是结块的一类病证，但其性质不同，㿂者，坚硬成块，固定不移，痛有定处，病属血分；瘕者，积块不坚，推之可移，痛无定处，病属气分。由于癥瘕的产生，常先气聚成瘕，日久则血瘀成㿂，二者不易分开，故古今多以癥瘕并称。

西医学内生殖器官良性肿瘤、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

本病的发生主要是机体正气不足，风寒湿热之邪内侵或七情、房事、饮食所伤，脏腑功能失调，致体内气滞、瘀血、痰湿、湿热等病理产物聚结于冲任、胞宫、胞脉，久而聚以成癥瘕。

1.气滞血瘀  七情内伤，肝气郁结，阻滞经脉，血行不畅，气滞血瘀，积而成块，日久成㿂。正如《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”

2.寒凝血瘀  寒邪客于冲任、胞宫、胞脉，血脉凝涩不行，瘀血乃生，积而成块，日久则成徵瘕。正如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生。”《济阴纲目》云：“妇人血海虚寒，外乘风冷，搏结不散，积聚成块。”

3.痰湿瘀结  素体脾虚，或饮食所伤，脾失健运，水湿不化，凝而为痰，痰湿与瘀血相搏，痰瘀互结，积聚成块，久而成癥瘕。《陈素庵妇科补解·调经门》指出：“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块。”

4.气虚血瘀  素体脾虚，或积劳成疾，气虚行血无力，血行不畅，瘀血内停，积而成块，日久成癥瘕。如《景岳全书·妇人规》云：“忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成㿂矣。”

5.肾虚血瘀  肾藏精，主生殖，为人体阴阳之根本。若先天肾气不足或后天伤肾，肾虚则脏腑之气失于资助，故血行无力，停滞为瘀，积而成块，日久为癥瘕。

6.湿热瘀阻  经行产后，胞脉空虚，湿热之邪入侵，与气血相搏，或痰湿蕴结日久化热，结于冲任胞宫胞脉，日久成癥瘕。

【诊断】

1.病史  有情志抑郁，经行产后感受外邪，月经不调，带下异常等病史。亦有部分患者无明显病史。

2.症状  妇人可有异常子宫出血，如月经量多或经期延长等；或有异常带下；或有小腹胀满，或疼痛，或经期小腹疼痛等。亦有部分患者无明显症状。

3.检查

（1）妇科检查  盆腔内可触及异常包块，或子宫附件大小、质地、活动度异常改变。

（2）辅助检查  ①影像学检查：对子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫恶性肿瘤、卵巢肿瘤、输卵管肿瘤、异位妊娠等，行超声、CT、MRI等影像学检查有助于诊断。②腹腔镜检查：对盆腔内包块有助于诊断，通过病理检查可明确诊断。③宫腔镜检查：对宫腔内肿块有助于诊断，通过活检有助于确定肿块性质。

【鉴别诊断】

首先应通过血或尿hCG，以及超声检查，与妊娠子宫鉴别。然后需进一步识别妇科良性癥瘕的主要病种，如卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕等。其鉴别要点见表12-1。

表12-1  癥瘕的鉴别诊断

【辨证论治】

（一）辨证要点

辨善恶：即辨癥瘕之良恶性。良性癥瘕一般生长缓慢，质地较软，边界清楚，活动良好；恶性癥瘕一般生长较快，质地坚硬，边界不清，并伴消瘦、腹水等。

辨虚实：即辨虚实的属性，实邪多属瘀、痰、寒、湿、热等。一般包块固定、质硬，痛有定处，舌质暗或有瘀点者属瘀；包块质地软，舌淡苔腻者属痰；小腹冷痛，喜温者属寒；带下色黄，舌苔黄腻者属湿热。虚者以气虚、肾虚多见，一般小腹空坠，气短懒言属气虚；腰膝酸软，夜尿频多属肾虚。

一般而言，癥瘕发病初期以实邪为主，中期以邪实正虚为主，后期则以正虚为主；在疾病发展中，邪可以伤正，虚可以致实。

（二）治疗原则

本病治疗大法为活血化瘀，软坚散结，即《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之。”然而癥瘕病机复杂，常病势迁延，顽固不化，治疗又需遵《内经》“和法”之原则，“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。《景岳全书．新方八阵》云：“和之义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”即临床上宜根据患者寒热虚实属性之不同，结合体质及病程长短而酌用攻补，以期达到阴阳平和之目的。

（三）分型论治

1.气滞血瘀证

主要证候：下腹包块质硬，下腹或胀或痛，经期延长，或经量多，经色暗夹血块，经行小腹疼痛；精神抑郁，善太息，胸胁胀闷，乳房胀痛，面色晦暗，肌肤不润；舌质暗，边见瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

证候分析：气血瘀结，滞于冲任、胞宫、胞脉，积结日久，结为㿂块；冲任气血瘀阻，故见经期延长，或经量多，经血色暗夹血块，经行小腹疼痛；精神抑郁，善太息，胸胁胀闷，乳房胀痛，面色晦暗，肌肤不润，舌质暗，边见瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为气血瘀阻之征。

治法：行气活血，化瘀消撒。

方药：香棱丸（《严氏济生方》）。

香棱丸：木香、丁香、三棱、枳壳、青皮、川楝子、小茴香、莪术。

方中木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消㿂散结。

若经行量多或经漏淋漓不止者，加炒蒲黄、五灵脂、三七；月经后期量少者，加丹参、香附；经行腹痛甚者，加乌药、延胡索。

2.寒凝血瘀证

主要证候：下腹包块质硬，小腹冷痛，喜温，月经后期，量少，经行腹痛，色暗淡，有血块；面色晦暗，形寒肢冷，手足不温；舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白，脉弦紧。

证候分析：寒凝血瘀，结于冲任、胞宫、胞脉，日久聚以成㿂。冲任气血运行不畅，故见月经后期，量少，经行腹痛，经色暗淡，有血块；寒邪内盛，郁遏阳气，故面色晦暗，形寒肢冷，手足不温。舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白，脉弦紧，均为寒凝血瘀之征。

治法：温经散寒，祛瘀消㿂。

方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。

若积块坚牢者加穿山甲；月经量多者加血余炭、花蕊石；漏下不止者加三七；月经过少或闭经者加泽兰、牛膝；经行腹部冷痛者加艾叶、吴茱萸。

3.痰湿瘀结证

主要证候：下腹包块按之不坚，小腹或胀或满，月经后期或闭经，经质黏稠、夹血块；体形肥胖，胸脘痞闷，肢体困倦，带下量多，色白质黏稠；舌暗淡，边见瘀点或瘀斑，苔白腻，脉弦滑或沉滑。

证候分析：痰湿内结，阻于胞宫、胞脉、冲任，积久成块，痰湿内聚，故其包块不坚；痰湿蕴塞，冲任气血运行不畅，故见月经后期或闭经，经质黏稠、夹血块；痰湿下聚，任带失约，故见带下量多，色白质黏稠。舌暗淡，边见瘀点或瘀斑，苔白腻，脉弦滑或沉滑，均为痰湿瘀阻之征。

治法：化痰除湿，活血消㿂。

方药：苍附导痰丸（方见月经后期）合桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。

若积块不坚，病程已久，可加鸡内金、浙贝母、三棱、莪术；若带下量多者，可加芡实、乌贼骨；若脾虚气弱者，加党参、白术、黄芪。

4.气虚血瘀证

主要证候：下腹部结块，下腹空坠，月经量多，或经期延长，经色淡红，有血块，经行或经后下腹痛；面色无华，气短懒言，语声低微，倦怠嗜卧，纳少便溏；舌质暗淡，舌边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉细涩。

证候分析：气虚运血无力，瘀血结于冲任、胞宫、胞脉，日久积块成㿂。气虚冲任不固，经血失于制约，故见月经量多，或经期延长；气血阳弱不能化血为赤，且血运无力，故见经色淡红，有血块；气虚下陷，故下腹空坠；面色无华，气短懒言，语声低微，倦怠嗜卧，纳少便溏等，均为气虚之象。舌暗淡，边见瘀点瘀斑，脉细涩，均为气虚血瘀之征。

治法：补气活血，化瘀消㿂。

方药：理冲汤（《医学衷中参西录》）。

理冲汤：生黄芪、党参、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金。

方中生黄芪、党参、白术、生山药健脾益气扶正；三棱、莪术、生鸡内金破瘀散结；配以知母、天花粉等凉润之品以防党参、黄芪等虚热浮火内生。全方有益气化瘀消㿂之功。

若经量多，经期酌加阿胶、炮姜；若经漏不止，经期酌加三七、炒蒲黄；若积块较坚，可酌加荔枝核、浙贝母、橘核等。

5.肾虚血瘀证

主要证候：下腹部积块，下腹或胀或痛，月经后期，最或多或少，经色紫暗，有血块，面色晦暗，婚久不孕，腰膝酸软，小便清长，夜尿多；舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白润，脉沉涩。

证候分析：先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾虚血瘀，阻于冲任、胞宫、胞脉，日久成㿂；肾虚血瘀，冲任不畅，故见月经后期，量或多或少，经色紫暗，有血块；婚久不孕，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，均为肾虚之象。舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白润，脉沉涩，为肾虚血瘀之征。

治法：补肾活血，消撒散结。

方药：肾气丸（方见经行浮肿）合桂枝茯苓丸（方见胎动不安）。

肾气丸以附子、桂枝为主药，各取少量，取“少火生气”之意，补命门之火，引火归原；再辅以熟地黄等六味药物滋补肾阴；与桂枝茯苓丸合用，共奏补肾活血、消㿂散结之效。

若积块较坚，加三棱、莪术、血竭；若积块不坚，可加浙贝母、鸡内金；若经行腹痛明显，经期可加艾叶、吴茱萸、延胡索；若经量多，经期可加三七、炒蒲黄、五灵脂。

6.湿热瘀阻证

主要证候：下腹积块，小腹或胀或痛，带下量多色黄，月经量多，经期延长，经色暗，有血块，质黏稠，经行小腹疼痛；身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤；舌暗红，边见瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。

证候分析：湿热之邪与余血搏结，瘀阻冲任、胞宫、胞脉，日久成㿂。湿热下注，损伤带脉，则带下量多色黄；邪热留恋伤津，则身热口渴，心烦，便结；舌暗红，边见瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数，皆为湿热瘀结之征。

治法：清利湿热，化瘀消薇。

方药：大黄牡丹汤（《金匮要略》）。

大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

方中大黄泻火逐瘀；牡丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泄湿热，消㿂结；芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热；桃仁性善破血；冬瓜仁清利湿热。

若经血淋漓不尽，经期加三七、炒蒲黄、地榆炭；若经行腹痛，可加延胡索、莪术、五灵脂、蒲黄。

【其他疗法】

中成药治疗

（1）桂枝茯苓胶囊  每次3粒，每日3次，温开水送服。适用于血瘀证兼有痰湿者。

（2）宫瘤消胶囊  每次3~4粒，每日3次，温开水送服。适用于血瘀证。

（3）大黄䗪虫丸  每次1粒，每日3次，温开水送服。适用于血瘀证。

（4）丹鳖胶囊  每次5粒，每日3次，温开水送服。适用于气滞血瘀证。

【临证要点】

癥瘕为妇人小腹内积块，临证时务必排除恶性肿瘤及良性肿瘤恶性变，以免贻误病清。癥瘕病机复杂，病程较长。缘由有二，一是其基本病机虽为瘀血，然各种有形病邪易相互胶结，尤以痰瘀互结为突出特点。二是“正与邪、虚与实”往往互相影响，互为因果。因此，临证之时既要把握正邪力量对比，又要仔细辨清各种病邪之属性。临证时除辨证外，还应结合辨其西医学的 “病”，适当考虑各个“病”的特点，如子宫肌瘤可用扶正软坚，散瘀消㿂法；子宫内膜异位症多用补肾化瘀消㿂法；卵巢型子宫内膜异位囊肿、多囊卵巢综合征可痰瘀同治。

【预后与转归】

中医药治疗良性肿瘤大多有效，预后良好。中医药治疗强调整体调治，对改善症状、控制或缩小瘤体、调经助孕、孕后安胎等有较好效果。有些癥瘕随着妇女绝经，冲任气血衰减而积块渐消。当然也应注意，有少数患者有长期情志抑郁或其他不良刺激，也有恶变可能。

【文献举要】

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：妇人宿有㿂病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为㿂痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其㿂不去故也，当下其㿂，桂枝茯苓丸主之。

《景岳全书·积聚》：治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难治。此其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，故不死于积而死于攻矣……故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃，以固其本。