一、子肿

妊娠中晚期，孕妇肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。依据肿胀部位、性质及程度不同，分别有“子气” “皱脚” “脆脚”等名称。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，名曰子肿；自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气……但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；但两脚肿，皮薄光亮者，属水，名曰脆脚。“如妊娠七八月后，仅脚部浮肿，休息后自消，且无其他不适者，为妊娠晚期常见现象，可不必治疗。

本病始见于《金匮要略方论·妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠有水气，身重小便不利，洒浙恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”《经效产宝·治妊娠水气水肿腹胀方论》明确指出“脏气本弱，因产重虚，土不克水”的发病机制。《医学入门》提出“子肿”的病名沿用至今。《沈氏女科辑要》认为子肿“不外有形之水病，与无形之气病而已”，将肿胀分为水病和气病，为该病的病因奠定了基础。

西医学之妊娠期高血压疾病出现水肿，可参照本病辨证治疗。

【诊断】

1.病史  慢性肾炎、高血压、糖尿病、心脏病、贫血、营养不良等病史；高龄初孕、多胎妊娠、羊水过多史。

2.症状  妊娠20周后出现水肿，多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹壁，甚至全身水肿或有腹水。若无明显水肿，但每周体重增加异常也是临床表现之一。

3.检查

（1）体格栓查  根据水肿部位，确定水肿的严重程度。水肿局限于膝以下为“＋”，水肿延及大腿为“＋ ＋”，外阴腹壁水肿为“＋ ＋ ＋”，全身水肿或伴有腹水为“＋ ＋ ＋ ＋”。

（2）辅助检查   注意体重，血压，尿蛋白、血红蛋白含量，肝肾功能等检测，及时发现子肿的原因。尿蛋白定量 0. 3g/24h，或尿蛋白／肌酐比值 0.3，或随机尿蛋白（＋）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）。若每周体重增加0. 9kg，或每4周体重增加 2. 7kg是子痫前期的信号。

【鉴别诊断】

子肿应与妊娠合并慢性肾炎、妊娠合并心脏病、营养不良性水肿相鉴别。

1.妊娠合井慢性肾炎  孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑。尿常规检查除蛋白阳性外，可见红细胞或管型。

2.妊娠合并心脏病  孕前有心脏病史，孕后出现心悸、气短、踝部浮肿、心动过速等。心脏及心功能检查可助鉴别。

3.营养不良性水肿   由于营养不良，导致低蛋白血症而引起水肿，常伴有消瘦、乏力、贫血、多尿等症状。血浆蛋白总量及白蛋自浓度测定有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

（一）辨证要点

子肿辨证时需辨明水病和气病，病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷难起；病在无形之气皮厚而色不变，随按随起。病在脾者，以四肢、面目浮肿为主；病在肾者，面浮肢肿，下肢尤甚。

（二）治疗原则

子肿的治疗原则以利水化湿为主，脾虚者健脾利水，肾虚者温肾利水，气滞者理气化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。

（三）分型论治

1.脾虚证

主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，甚则遍身俱肿，皮薄光亮，按之凹陷；脘腹胀满，气短懒言，口中淡腻，食欲不振，小便短少，大便溏薄；舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓。

证候分析：脾主肌肉、四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤、四肢，故面浮肢肿，甚则遍身俱肿；水溢皮下，故皮薄光亮，按之凹陷；脾虚中阳不振，故脘腹胀满，气短懒言；脾虚不运，水湿内停，故口中淡腻，食欲不振；水湿流走肠间，故大便溏薄；脾气不足，不能运化水湿，水道不利，则小便短少。舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉缓，为脾虚湿盛之征。

治法：健脾除湿，行水消肿。

方药：白术散（《全生指迷方》）。

白术散：白术、茯苓、大腹皮、生姜皮、陈皮。

方中白术、茯苓健脾除湿利水；生姜皮温中理气化饮；大腹皮下气宽中行水；陈皮理气和中。全方有健脾除湿、行水消肿之效。若肿势明显，酌加猪苓、泽泻、防己以利水消肿；肿甚并伴胸闷而喘者，酌加杏仁、厚朴以宽中行气，降逆平喘；食少便溏严重者，酌加山药、薏苡仁、扁豆、芡实以实脾利湿；气短懒言，神疲乏力重者，酌加人参、黄芪以补脾益气。

2.肾阳虚证

主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指；头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷，心悸气短，小便不利，面色晦暗；舌淡，苔白润，脉沉迟。

证候分析：肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，泛溢于肌肤，故面浮肢肿，按之没指，小便不利；湿性趋下，故下肢肿甚；肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸无力；水气凌心，则心悸气短；命门火衰，不能温煦下元，故下肢逆冷。面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳不足之征。

治法：补肾温阳，化气行水。

方药：济生肾气丸（《济生方》）。

济生肾气丸：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子、车前子、牛膝。

方中车前子、茯苓、泽泻利水渗湿；桂枝、附子温阳化气，以助膀胱气化，使水湿自小便排出；山药、熟地黄、山茱萸补肾益精化气；牛膝、牡丹皮防血中之滞且引水下行。全方共奏温阳化气、行水消肿之效。

若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、桑寄生固肾强腰安胎。

3.气滞证

主要证候：妊娠数月，肢体肿胀，始肿两足，渐及于腿，皮色不变，压痕不显；头晕胀痛，胸胁胀满，饮食减少；舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑。

证候分析：气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故始肿两足，渐及于腿；气滞而湿气内停，故皮色不变，压痕不显；湿气内停于头，故头晕胀痛；气滞不宣，影响脾胃枢机，故胸胁胀满，饮食减少。舌暗红，苔白滑或腻，脉弦或滑，为气滞湿气内停之征。

治法：理气行滞，化湿消肿。

方药：正气天香散加减（《证治准绳》）。

正气天香散：香附、陈皮、乌药、甘草、干姜、紫苏。

方中香附理气行滞；陈皮、干姜温中行气；紫苏宣上焦之滞；乌药开下焦之郁滞；甘草调和诸药。全方共奏理气行滞、化湿消肿之效。

若兼肝郁者，酌加柴胡、佛手疏肝理气。

【其他疗法】

中成药治疗

（1）五苓散  每次1袋，每日3次，口服。适用于脾虚证。

（2）济生肾气丸  每次l丸，每日2~3次，口服。适用于肾阳虚证。

【临证要点】

子肿表现为妊娠中晚期孕妇肢体面目发生肿胀，可见于多种疾病，诊断时必须详细了解病史，仔细检查，明确病因。对于水肿伴有高血压或蛋白尿者要予以重视。子肿主要发生机制不外虚实两个方面，虚者脾肾阳虚，水湿内停；实者气滞湿阻，泛溢肌肤，以致肿胀。因此，临证时应辨明虚实，辨证施治。子肿的治疗以利水化湿为主，脾虚者健脾除湿，利水消肿；肾阳虚者补肾温阳，化气行水；气滞者理气行滞，化湿消肿。“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿为病，其制在脾，重用白术，配以茯苓、防己等健脾利湿之品，可提高利水消肿之功效。但利水不可太过，行气温阳不可太燥，有毒之品宜慎用，以免损伤胎元。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。

【预后与转归】

本病是孕妇多发病，其特点以面目、肢体肿胀为主，单纯性妊娠水肿预后良好。若肿胀严重并伴有高血压、蛋白尿，则可发展为子晕或子痫。

【文献举要】

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，故名曰子肿。自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气。遍身俱肿，腹胀而喘，在六七个月时者，名曰子满。但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；皮薄者属水，名曰脆脚。大凡水之为病多喘促，气之为病多胀满，喘促属肺，胀满属脾也。

《沈氏女科辑要笺正·妊娠肿胀》：妊娠发肿，良由真阴凝聚，以养胎气，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。治当展布肾气，庶几水行故道，小便利而肿胀可消。