附：子宫内膜异位症与子宫腺肌病

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）。本病多发于25~45岁，发病率为该年龄段妇女的10%~15%，是常见的妇科疾病。

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病，既往曾称为内在型子宫内膜异位症。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。本病多发于30~50岁经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15％合并内异症。

中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”“月经过多”“经期延长”“癥瘕”“不孕”等病证中。

【病因病机】

本病主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。

1.气滞血瘀  素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。

2.寒凝血瘀  经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。

3.湿热瘀阻  宿有湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，热壅血瘀，“不通则痛”，瘀热阻于冲任而发病。

4.气虚血瘀  素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病、久病秏气，气虚运血无力而发病。

5.肾虚血瘀  先天不足，或后天损伤，大病、久病、房劳多产，损伤肾气，肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀，瘀血结于胞宫而发病。

6.痰瘀互结  素有痰湿内蕴，或脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，疑而为痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，壅滞冲任而发病。

【诊断】

（一）子宫内膜异位症

1.病史  有进行性加剧的痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。

2.症状

（1）疼痛  继发性、进行性加剧的痛经，疼痛部位固定不移，多位于下腹深部和腰骶部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1~2天开始，经期第1天最剧，之后逐渐减轻。若直肠子宫陷凹及子宫骶韧带有病灶时可伴有性交痛、肛门坠胀感，经期加剧。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿患者可能并无疼痛，盆腔内小的散在病灶可导致剧烈疼痛。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。

（2）月经异常  经量增多、经期延长或月经淋漓不净。

（3）不孕或流产  约50％的患者伴有原发性或继发性不孕，约有40％发生自然流产。

（4）其他  肠道内异症可见腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血；膀胱内异症或输尿管内异症可在经期出现尿痛、尿频和血尿；呼吸道内异症可见经期咯血及气胸；癥瘕内异症可见癥瘕处结节于经期增大，疼痛加重。

3.检查

（1）妇科检查  子宫多后倾固定，宫颈后上方、子宫后壁、子宫骶韧带或直肠子宫陷凹处可扪及硬性、触痛性结节，一侧或双侧附件可触及囊实性肿块，活动度差，有轻压痛。较大的卵巢内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。若病变位于宫颈，可见宫颈表面有稍突出的紫蓝色小点或出血点，质硬光滑、有触痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块。若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及结节性肿块。

（2）辅助检查  ①血液检查：血清CA125、CA19-9、抗子宫内膜抗体（EMAb）测定可提高内异症的诊断率，并可作为药物疗效评价的参考指标。②影像学检查：超声检查有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠有助于发现直肠子宫陷凹及直肠阴道隔内异症病灶。必要时行盆腔CT及MRI检查。③腹腔镜检查：是目前内异症诊断的金标准。腹腔镜检查的最佳时间是月经干净后立即进行，可直接了解病灶范围和程度。

目前内异症的临床分期采用美国生育医学协会(ASRM)   1997年第三次修订的rAFS分期标准，即经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对病灶的部位、数目、大小、深浅、粘连的范围和程度等进行评分。未行探查的临床分期可根据1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的盆腔内异症临床分期标准（以妇科双合诊、三合诊结合超声检查为主）。

轻度：①散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。②粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。

中度：①卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。②输卵管、卵巢有粘连。③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。

重度：①卵巢子宫内膜囊肿大于3cm（单侧或双侧）。②盆腔粘连明显。③直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。④病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。

（二）子宫腺肌病

1.病史  有月经量多、进行性加剧的痛经病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎等病史。

2.症状  主要表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加剧的进行性痛经，多位于少腹正中，常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。

3.检查

（1）妇科检查  可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期子宫增大，压痛明显，月经后可缩小。合并内异症时子宫活动度较差。合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异。双附件无明显异常。

（2）辅助检查  ①血液检查：血清CA125、CA19-9、EMAb测定可协助诊断子宫腺肌病。②影像学检查：盆腔超声和MRI检查有助于子宫腺肌病的诊断及鉴别诊断。

【鉴别诊断】

子宫内膜异位症主要与原发性痛经、盆腔炎性包块、卵巢恶性肿瘤和子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别（表7 -5）。

表7-5 子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别诊断

【辨证论治】

（一）辨证要点

应根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度、伴随症状、体征，结合月经的量、色、质及舌脉辨别寒热、虚实。

（二）治疗原则

以活血化瘀为治疗总则，根据辨证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰、散结等治法。结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后，病程短，体质较强，属实证，以祛邪为主；病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，亦可扶正祛邪并用。还应结合月经周期不同阶段治疗，一般经前宜行气活血止痛，经期以理气活血祛瘀为主，经后兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。同时注意辨病与辨证相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消㿂。

（三）分型论治

1.气滞血瘀证

主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。

证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利，导致经血不畅。“不通则痛”，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀之征。

治法：理气活血，化瘀止痛。

方药：隔下逐瘀汤（方见闭经）。

若疼痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术活血止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加生蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀，便结者，加制大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子理气行滞。

2.寒凝血瘀证

主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋漓不净，或见月经延后，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。

证候分析：寒邪凝滞于胞宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按；寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调，则月经延后，经色紫暗有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷。舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩，均为寒凝血瘀之征。

治法：温经散寒，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。

若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏、生姜温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术健脾止泻；腹痛甚，肢冷出汗者，加川椒、制川乌温中止痛；阳虚内寒者，加人参、附子、淫羊藿温补脾肾。

3.湿热瘀阻证

主要证候：经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多，色红质稠，有血块或经血淋漓不净，盆腔有包块或结节，带下量多，色黄质黏，味臭气；身热口渴，头身肢体沉重刺痛，或伴腰部胀痛，小便不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。

证候分析：湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，湿热与血热胶结，故小腹灼热疼痛，血稠有块；湿热雍遏下焦，稽留难去，则带下量多色黄，便溏不爽。舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征。

治法：清热除湿，化瘀止痛。

方药：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、红藤。

若经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠者，加黄柏、土茯苓清热除湿。

4.气虚血瘀证

主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻。“不通则痛”，故经期腹痛，肛门坠胀；经色暗淡，质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏。舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩，均为气虚血瘀之征。

治法：益气活血，化瘀止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪。

血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、桔梗、川牛膝。

方中桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散行气和血疏肝；桔梗开肺气，合枳壳则升降上焦之气，桔梗、枳壳一上一下，通畅气机；川牛膝通利血脉，引血下行；加党参、黄芪补中益气。

若腹冷痛甚者，加艾叶、小茴香、吴茱萸、附子、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、桑寄生补肝肾，强筋骨。

5.肾虚血瘀证

主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。

证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，肾气虚则头晕耳鸣，面色晦暗。舌质暗淡，苔白，脉沉细涩，均为肾虚血瘀之征

治法：补肾益气，活血化瘀。

方药：归肾丸（方见月经过少）加桃仁、生蒲黄。

若经行淋漓不净，加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、艾叶温肾助阳；若颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。

6.痰瘀互结证

主要证候：经前或经期小腹痛，拒按，盆腔有包块或结节，月经量多，有血块，带下量多，色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

证候分析：痰瘀结于下腹，气血运行不畅，则腹痛拒按，经行有血块；痰湿下注，故带下量多，质稠；气机不利，故胸闷纳呆。舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩，均为痰瘀互结之征。

治法：化痰散结，活血化瘀。

方药：苍附导痰丸（方见月经后期）加三棱、莪术。

若脾胃虚弱，正气不足者，加党参、黄芪、白术健脾益气；胸脘痞闷食少者，加山楂、神曲、鸡内金消积导滞；腰痛者，加续断、桑寄生补肾强腰。

【其他疗法】

1.中成药治疗

（1）散结镇痛软胶囊  每次4粒，每日3次，口服。适用于痰瘀互结兼气滞证。

（2）桂枝茯苓胶囊  每次3粒，每日3次，口服。适用于妇人瘀血阻滞。

（3）丹鳖胶囊  每次5粒，每日3次，口服。适用于气滞血瘀证。

（4）少腹逐瘀胶囊  每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。

2.针灸治疗  取中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴，平补平泻法。

【临证要点】

子宫内膜异位症以血瘀为主，治疗原则应遵循“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”。中医药防治子宫内膜异位症可改善症状、体征，并能结合西医诊断及判断疗效；补肾化瘀药还可诱发排卵、促进妊娠；手术切除内异症病灶，结合中医药治疗可防治术后复发。

青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜调和气血，以攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消㿂。重视非经期治疗，平时重在化瘀攻破，经期或经前1周以调经止痛为主。本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品。

子宫腺肌病临床表现为顽固性痛经，常伴经行淋漓，久病多虚，临床以虚实错杂为多见，宜攻补兼施。结合超声监测及血CA125测定，定期随访。

【预后与转归】

本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。10%~15％的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3％可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗。

【文献举要】

《灵枢·水胀》：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。

《诸病源候论·瘕病诸候》：血瘀之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。

《景岳全书·妇人规》：瘀血留滞作㿂，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成㿂矣。

《古方汇精·妇科门》：凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。