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多囊卵巢综合征（polycystic ovarysyndrome， PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一，以持续无排卵、雄激素过多和卵巢多囊改变为主要特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。临床表现有月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症、不孕等。中医学无此病名，根据其临床特征及表现，归属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。
【病因病机】
本病主要是以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，故临床多为虚实夹杂、本虚标实之证。其发病多与肾、脾、肝关系密切，但以肾虚、脾虚为主，加之痰湿、瘀血等病理产物作用于机体，导致“肾－天癸－冲任－胞宫”生殖轴功能紊乱而致病。
1.肾虚 禀赋不足，素体孱弱；早婚房劳，肾气受损，天癸乏源，血海空虚，而致月经稀少，甚至经闭不行而难以受孕。
2.脾虚痰湿 素体肥胖，痰湿内盛；饮食劳倦，或忧思过度，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任胞脉，而致月经稀少或经闭不行，不能摄精成孕。
3.气滞血瘀 精神抑郁，或暴怒伤肝，情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀；或经期、产后调摄不慎，余血未尽复感邪气，寒凝热灼而致血瘀，瘀阻冲任，闭阻胞脉，经血不能下达，而致闭经或不孕。
4.肝郁化火 素性抑郁，或七情内伤，情志不遂，郁久化火，热扰冲任，冲任不调，气血失和，而致面部多毛、痤疮、月经紊乱、不孕。
【诊断】
1.病史 多起病于青春期，初潮后渐现月经稀发或稀少，甚则闭经，或月经频发、淋漓不尽等，渐可转为继发性闭经、不孕、肥胖、多毛等症状。
2.症状
（1）月经失调 主要表现为月经稀发与闭经；也有表现为月经频发或淋漓不尽等崩漏表现。
（2）不孕 主要与月经失调和无排卵有关，且妊娠也易出现不良妊娠结局。
3.体征
（1）多毛 可出现毛发增粗、增多，尤以性毛为主，还可见口唇细须。亦有部分患者出现脂溢性脱发。
（2）痤疮 多见油性皮肤及痤疮，以颜面、背部较著。
（3）黑棘皮症 常在阴唇、项背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
（4）肥胖 多始于青春期前后，其脂肪分布及体态并无特异性，常见腹部肥胖（腰围／臀围习0. 80)，体重指数BMI≥25。
4.检查
（1）体格检查 常有肥胖、多毛、痤疮及黑棘皮症等。
（2）妇科检查 外阴阴毛较长而浓密，甚或可布及肛周、腹股沟及腹中线；阴道通畅；子宫体大小正常或略小；双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大2~5倍，呈圆形或椭圆形，质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。
（3）辅助栓查 根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查。
1）基础体温（BBT） 不排卵患者表现为单相型。
2）超声检查 见双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质内部回声增强。一侧或双侧卵巢各可见12个以上直径为2~9mm无回声区围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。连续监测未见优势卵泡发育和排卵迹象。
3）内分泌测定 ①血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍（如果T水平高于正常范围上限2倍，要排除卵巢和肾上腺肿瘤的可能）。雄烯二酮浓度升高，脱氢表雄酮 (DHEA)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)浓度正常或者轻度升高。性激素结合球蛋白(SHBG)低于正常值提示患者血清中睾酮水平增加。②血清FSH、LH：卵泡早期血清FSH值偏低或者正常而LH值升高，LH/FSH >2~3。③血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或者轻度升高，恒定于早卵泡期水平，无周期性变化，E1/E2 > 1，高于正常周期。③血清催乳素（PRL）：部分患者可出现血清PRL水平轻度增高。④尿17－酮类固醇：正常或者轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。⑤葡萄糖耐量试验（OGTI）：测定空腹胰岛素水平及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度。注意结合糖尿病家族史。
4）诊断性刮宫 月经前或者月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。对超声提示子宫内膜增厚的患者或者年龄＞35岁的患者应进行诊断性刮宫，以除外子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。
5）腹腔镜检查 镜下可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管，包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜下打孔治疗。
【鉴别诊断】
多囊卵巢综合征应与卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤、甲状腺功能异常等疾病鉴别。
1.卵泡膜细胞增殖症 本病临床表现和内分泌检查与PCOS相似，但比PCOS更加严重，而且肥胖与男性化的程度比PCOS更明显。血清睾酮值增高，硫酸脱氢表雄酮水平正常，LH/FSH比值可正常。卵巢活体组织检查，镜下可见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似 PCOS的多个小卵泡。
2.肾上腺皮质增生或肿瘤 血清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血17a－轻孕酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率氢0. 7；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验均无明显反应。
3.分泌雄激素的卵巢肿瘤 卵巢睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残基肿瘤等均可产生大量雄激素，但多为单侧性、实性，进行性增大明显，可通过超声、CT或MRI协助鉴别。
4.甲状腺功能异常 临床上也可出现月经失调或闭经，可通过检测血清TSH鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点
本病以肾、脾、肝三脏功能失调为本，痰湿、血瘀为标，且二者互为因果作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证多见。辨证主要根据临床症状、体征与舌脉；辨治分青春期和育龄期两个阶段，青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为根本；育龄期以助孕为要。根据多数患者体胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特点，临床常配以祛痰软坚、化瘀消㿂之品治疗。
（二）治疗原则
治疗以补肾治其本，健脾理气化痰、疏解肝郁泻火、活血化瘀调经治其标，标本同治。同时还应根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治，选方用药。
（三）分型论治
1.肾虚证
（1）肾阴虚
主要证候：月经初潮迟至，月经后期，戳少，色淡质稀，渐至闭经，或月经延长，崩漏不止；婚久不孕，形体瘦小，面额痤疮，唇周细须显现，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌质红，少苔或无苔，脉细数。
证候分析：肾阴亏虚，精血不足，冲任亏虚，则天癸延迟不至，月经后期或量少，甚则闭经，亦不能凝精成孕；肾虚精亏血少，不能上荣清窍则头晕耳鸣，内不荣脏腑则腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄。舌质红，少苔或无苔，脉细数，均为阴虚内热之征。
治法：滋肾填精，调经助孕。方药：左归丸（方见崩漏）。
若胁胀痛者加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；若咽干，眩晕者，加玄参、夏枯草养阴平肝清热；若心烦，失眠者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神。
（2）肾阳虚
主要证候：月经初潮迟至，月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽；婚久不孕，形体较胖，腰痛时作，头晕耳鸣，面额痤疮，性毛浓密，小便清长，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：禀赋素弱，肾阳不足，天癸至而不盛，血海不满，则经行量少；腰为肾之外府，肾阳不足，外府失荣，则腰痛时作；膀胱失于温煦，气化不利，则小便清长，大便时溏。舌淡，苔白，脉沉弱，均为肾阳虚之征。
治法：温肾助阳，调经助孕。
方药：右归丸（方见崩漏）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
若患者肾阴虚及阳，致肾阴阳两虚，恐其辛热伤肾，去肉桂、附子，加阿胶；兼有月经不至或愆期，为痰湿阻滞脉络所致，可加半夏、陈皮、贝母、香附以理气化痰通络；兼见少腹刺痛不适，月经有血块而块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、红花以活血行滞。
2.脾虚痰湿证
主要证候：月经后期，量少色淡，或月经稀发，甚则闭经，形体肥胖，多毛；头晕胸闷，喉间多痰，肢倦神疲，脘腹胀闷；带下量多，婚久不孕；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。
证候分析：痰湿脂膜阻滞于冲任，气血运行受阻，血海不能按时满盈，则月经后期，量少，甚则闭经；痰湿内阻胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿不化，带脉失约，则带下量多；痰湿内困，清阳不升，浊阴不降，则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于肌肤，则形体肥胖；留滞于经髓，使阳气不能外达，则肢倦神疲。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑，均为脾虚痰湿内盛之征。
治法：化痰除湿，通络调经。
方药：苍附导痰丸（方见月经后期）。
若月经不行，为顽痰闭塞者，可加浙贝母、海藻、石菖蒲软坚散结，化痰开窍；痰湿已化，血滞不行者，加川芎、当归活血通络；脾虚痰湿不化者，加白术、党参以健脾祛湿；胸膈满闷者，加郁金、薤白以行气解郁。
3.气滞血瘀证
主要证候：月经后期，量少或数月不行，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，乳房胀痛；舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。
证候分析：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结，冲任气血瘀滞，经行不畅，则月经后期，量少有血块，或经闭不孕；情志伤肝，肝失条达，气机郁滞，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛。舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩，均为气滞血瘀之征。
治法：理气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。
若经血不行者，可加牛膝、卷柏、泽兰等行血通经之品；若寒凝血瘀，见小腹凉，四肢不温者，酌加肉桂、巴戟天、石楠叶以温阳通脉。
4.肝郁化火证
主要证候：月经稀发，量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓；毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁、乳房胀痛，肢体肿胀，大便秘结，小便黄，带下量多，外阴时痒；舌红，苔黄厚，脉沉弦或弦数。
证候分析：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结日盛不得发散，气机不畅则经前胸胁、乳房、肢体肿胀；肝郁化热，肝热内盛，上蒸于面，下灼津液，则面生痤疮，便秘，小便黄。舌红，苔黄厚，脉沉弦或弦数，均为肝郁化火之征。
治法：疏肝理气，泻火调经。
方药：丹栀逍遥散（方见月经先期）。
若湿热之邪阻滞下焦，大便秘结明显者，加大黄清利通便；若肝气不舒，溢乳者，加夏枯草、炒麦芽以清肝回乳；胸胁满痛者，加郁金、王不留行以活血理气；月经不行者，加生山楂、牡丹皮、丹参以活血通经；若肝经湿热而见月经不行，带下多，阴痒者，可选用龙胆泻肝汤。
【其他疗法】
1.一般疗法 加强锻炼，控制体重，体重下降10kg可减少胰岛素水平40%，减少睾酮水平3. 5%，并或有恢复排卵可能；调整饮食结构，避免服用高雄激素制剂或食品，饮食清淡，戒除烟酒；起居有节；调畅情志。
2.针灸治疗
（1）体针 取关元、中极、子宫、三阴交等穴。
（2）艾灸 取关元、子宫、三阴交、足三里、脾俞、丰隆等穴。
（3）耳针 取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。
【临证要点】
多囊卵巢综合征是妇科的常见病和疑难病，属于内分泌紊乱综合征。由于排卵障碍导致月经紊乱、闭经和不孕，临床多属于虚实夹杂、本虚标实之证。病因病机以脏腑功能失常为本，痰浊、瘀血阻滞为标。治疗上以滋肾补肾为主，当根据肾虚证、脾虚痰湿证、气滞血瘀证、肝郁化火证的不同证型而分别采取补肾调经、健脾化瘀除湿、行气活血、疏肝泻火等法。针药结合治疗在改善症状、调整月经周期和控制体重方面具有较好的疗效。对于迫切要求生育而中医药促排卵未有明显疗效者，应配合西医促排卵治疗，必要时行腹腔镜探查术。
【预后与转归】
多囊卵巢综合征因其多态性，涉及多系统的代谢紊乱，病情复杂，缠绵难愈。一般预后尚可。多数患者病程较长，青春期表现月经稀发、闭经或崩漏，月经不能按时来潮；育龄期因为无排卵而影响生育；孕后容易流产，需早期治疗，孕期保胎治疗，及时观察胚胎情况，完善围生期的检查；生育后亦需长期治疗，防止发生糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌等。
