第七节 经间期出血

两次月经中间，即氤氲之时，出现周期性少量阴道出血者，称为“经间期出血”，经间期出血大多出现在月经周期的第10~16天，即月经干净后5 ~7天。如出血量很少，仅仅1 ~2天，或偶尔一次者，不作病论。反复经间期出血，持续时间较长，连续3个月经周期者，当及时治疗。《女科证治准绳》较早论述了本病证：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间，气蒸而热，昏而闷，有欲交接不可忍之状，此的候也。”

西医学的围排卵期出血，属异常子宫出血的范畴，可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

本病的发生与月经周期中的气血阴阳消长转化瘀切相关。经间期是继经后期由阴转阳、由虚至盛之期。月经的来潮，标志着前一周期的结束，新周期的开始；排泄月经后，血海空虚，阴精不足，随着月经周期演变，阴血渐增；至经间期精血充盛，阴长至重，此时精化为气，阴转为阳，絪缊之状萌发，“的候”到来，这是月经周期中一次重要的转化。若体内阴阳调节功能正常，自可适应此种变化，无特殊证候。若肾阴虚，癸水不足，或湿热内蕴，或瘀阻胞络，当阳气内动时，阴阳转化不协调，阴络易伤，损及冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血。

1.肾阴虚  肾阴偏虚，虚火耗精，精亏血损，于氤氲之时，阳气内动，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，因而子宫出血。若阴虚日久耗损阳气，阳气不足，统摄无权，血海不固，以致出血反复发作。

2.湿热  湿邪乘虚而入，蕴阻于胞络、冲任之间，蕴而生热；或情志不畅，心肝气郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿；下趋任带二脉，蕴而生热，湿热得氤氲之时阳气内动之机，损伤子宫、冲任，故见出血。

3.血瘀  素体不足，经产留瘀，瘀阻胞络，或七情内伤，气滞冲任，久而成瘀。适值氤氲之时，阳气内动，血瘀与之相搏，损伤血络，故致子宫出血。

【诊断】

1.病史  多见于青春期及育龄期女性，月经周期及经期正常。

2.症状  两次月经中间出现周期性的少量阴道出血，常出现在月经周期的第10~16天，出血一般多在第2~7天。可伴有腰酸、少腹一侧或两侧胀痛，乳胀，白带增多，如蛋清样，或赤白带下。

3.检查

（1）妇科检查  宫颈黏液透明呈拉丝状，夹有血丝。宫颈无异常。

（2）辅助检查  基础体温多低、高温相交替时出血；超声监测可见成熟卵泡或接近成熟的优势卵泡；出血时测定血清雌激素水平偏低，或孕激素水平稍有升高。若怀疑有其他病证，可行诊断性刮宫，本病病理结果可表现为子宫内膜呈早期分泌期改变，可能有部分晚期增生。

【鉴别诊断】

本病需与月经先期、月经过少、赤带相鉴别（表7-1）。

表7-1  经间期出血的鉴别诊断

【辨证论治】

（一）辨证要点

经间期出血的辨证，主要根据出血的量、色、质及全身症状进行。若出血量少或稍多，色鲜红，质黏稠属肾阴虚；若出血量稍多或少，赤白相兼，质黏稠属湿热；若出血量少，血色暗红或夹小血块属血瘀。

（二）分型论治

1.肾阴虚证

主要证候：经间期出血，量少或稍多，色鲜红，质黏稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，便坚尿黄；舌红，苔少，脉细数。

证候分析：经间期氤氲之时，阳气内动，若肾阴偏虚，虚火内生，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，而发生子宫流血；阴虚阳动，故血色鲜红，五心烦热。腰酸，舌红，苔少，脉细数，均为肾阴虚损之征。

治法：滋肾养阴，固冲止血。

方药：两地汤（方见月经先期）合二至丸（方见经期延长）。

若阴虚及阳或阴阳两虚，症见经间期出血量稍多，色淡红，质稀，无血块，头晕腰酸，神疲乏力，大便溏薄，尿频，舌质淡红，苔白，脉沉细；治宜益肾助阳，固摄止血；方用大补元煎（《景岳全书》）加减。

2.湿热证

主要证候：经间期出现血，量少或稍多，色深红，质黏稠，可见白带中夹血，或赤白带下，腰骶酸楚；或下腹时痛，神疲乏力，胸胁满闷，口苦纳呆，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉濡或滑数。

证候分析：湿邪阻于冲任、胞络之间，蕴蒸生热，得经间期重阴转阳，阳气内动，引动内蕴之湿热，而扰动冲任血海，影响固藏，而见阴道流血；湿热与血搏结，故血色深红，质黏稠；湿热搏结，瘀滞不通，则下腹时痛；湿热熏蒸，故口苦纳呆；湿邪阻络，故胸胁满闷。舌红，苔黄腻，脉濡或滑数，均为湿热之征。

治法：清利湿热，固冲止血。

方药：清肝止淋汤（《傅青主女科》）去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。

清肝止淋汤：白芍、当归、生地黄、阿胶、牡丹皮、黄柏、牛膝、红枣、香附、小黑豆。

方中白芍、当归、小黑豆养血补肝；生地黄、牡丹皮凉血清肝；黄柏、牛膝清利湿热；香附理气调血；加小蓟清热止血，茯苓利水渗湿。配合同用，使血旺而火自抑，火退则赤带自愈。

若出血多，去牛膝，加侧柏叶、荆芥炭凉血止血；湿盛者，加薏苡仁、苍术健脾燥湿。

3.血瘀证

主要证候：经间期出血量少或稍多，色暗红，或紫黑或有血块，少腹一侧或两侧胀痛或刺痛，拒按，胸闷烦躁；舌质紫或有瘀斑，脉细弦。

证候分析：瘀血阻滞于冲任，经间期阳气内动，与之相搏，脉络损伤，血不循经，故而经间期出血；瘀血内阻，则出血量少或稍多，色暗红，或紫黑或有血块；气血阻滞，则少腹一侧或两侧胀痛或刺痛，拒按；瘀血阻络，气机不畅，故胸闷烦躁。舌质紫或有紫斑，脉细弦，均为血瘀之征。

治法：化瘀止血。

方药：逐瘀止血汤（《傅青主女科》）。

逐瘀止血汤：生地黄、大黄、赤芍、牡丹皮、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁。

方中生地黄、牡丹皮、龟甲养阴化瘀止血；当归尾、赤芍、桃仁、大黄活血祛瘀止血；枳壳行气散结。全方有活血祛瘀、养阴止血之效。

若出血偏多时，宜去赤芍、当归，加失笑散化瘀止血；若带下黄稠，夹有湿热者，上方加红藤、败酱草、薏苡仁以清热利湿；若大便溏者，去生地黄、大黄，加煨木香、炒白术、焦神曲以健脾和胃。

【临证要点】

经间期主要具有两大特征：其一是重阴必阳，表现出氤氲状的气血活动。其二是在这一动态过程中存在着动静升降、藏泻的变化。经间期的气血活动，是孕育所必需的，活动于下，上传及心肝以至于脑，呈兴奋性，经间期有排卵，其先决条件就在于阴分水平的具备与否。排卵必须到重阴，阴长到高峰已达生理极限的不平衡状态，必须在剧烈的气血活动促发下才能排出卵子。阴道涂片、宫颈黏液结晶检查、血雌二醇（E₂）呈高水平，足以证明重阴的生理特点。重阴必阳，阴阳转化顺利，才能促进排卵的顺利。故治疗经间期出血务必把滋阴养血放在第一位，重点不在于止血，而在于保障阴阳转化的顺利。

【预后与转归】

由于阴精有所不足，絪缊之时重阴转阳欠顺利，影响子宫、冲任固藏，故出现经间期出血。若阳气不能恢复，则出血可延长超过7天。对反复出现该情况者治疗不及时，可引起月经周期紊乱，月经淋漓不尽，甚或出现崩漏、不孕症等。

【文献举要】

《女科证治准绳·胎前门》：天地生物，必有絪缊之时，万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间，气蒸而热，昏而闷，有欲交接不可忍之状，此的候也。于此时逆而取之则成丹，顺而施之则成胎矣。