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病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过与转归的医疗文件，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断与处理。
（一）病历采集
完整、准确地采集病史有助于了解疾病的发生及发展过程，做出准确诊断，从而及时、正确地治疗疾病。同时，采集病历还是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。正确的采集方法和良好的问诊技巧，使患者对医生产生信任，依从性好，从而配合医生诊治。
病历采集一般是直接询问患者。对危重患者，初步了解病情后可一面抢救，一面向最了解病情的家属、陪伴或目击者询问病史，以免贻误治疗，待病情稳定后再向患者询问补充，以保证病史记录的完整性和可靠性。对于外脘转诊者，应索取病情介绍资料作为重要参考。对于未婚患者，若诊治需要，可先行肛腹诊和实验室检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。
体格检查通常在采集病史后进行，包括全身检查、腹部检查及盆腔检查（妇科检查）。全身检查及腹部检查与其他科基本相同。妇科检查是了解和诊断妇科疾病的主要方法及重要依据，检查范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体及两侧附件。具体方法参考第十八章第一节。
（二）病历采集的基本内容
1.一般项目 包括患者姓名、年龄、籍贯和出生地、职业、民族、婚否、住量、通讯地量及联络方式、入脘日期、病史记录日期。病史陈述者非患者本人时，应注明陈述者与患者的关系。
2.主诉 包括主要症状、严重程度和病程，通常不超过20字。要求通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。如有两项主诉，可按先后顺序列出。如患者在就诊时无任何自觉不适，仅在妇科普查体检时发现某些病证，可直接记载，如“普查发现盆腔包块多少天”。
3.现病史 包括从开始发病至此次就诊或入脘时疾病发生、发展和诊疗经过及病情变化的全过程，应紧紧围绕主诉，按照时间顺序描述。包括起病诱因，发病时间、主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度，伴随症状，重要的阴性症状或有鉴别意义的症状及诊治经过、疗效和疾病演变过程等。此外，还应询问患者的一般情况，如情绪、精神、饮食、二便、体重变化及有无形寒发热等。
4.月经史 包括初潮年龄、周期天数、经期持续时间、经量、经色、经质及经期伴随症状等。如13岁初潮，周期28~30天，经期5天，可简写为
。经量可用使用卫生巾数估计。了解经色深浅，有无血块。经期前后有无腹痛及其他不适（如乳房胀痛、头痛、浮肿、精神抑郁或烦躁不安等）。应常规询问末次月经（LMP）情况，如有异常者还应询问末前次月经 （PMP）情况。绝经后妇女，应询问绝经年龄、围绝经期有无不适、绝经后有无阴道流血和阴道分泌物增多、有无下腹部肿块等。
5.婚育史 包括结婚年龄及配偶情况，是否近亲结婚，配偶健康状况及性生活情况，夫妇同居情况，足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现存子女1人，可简写为1-0-2-1，或“孕3产1流2”（G3P1A2）。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后或流产后出血及恶露情况，有无感染，末次分娩或流产时间，避孕情况。
6.既往史 以往健康情况、曾患何种疾病、手术史、外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史、过去药物治疗史、近期药物治疗情况等。
7.个人史 包括出生地、居住地、生活习惯、特殊嗜好、职业工种等。
8.家族史 了解父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，家庭成员中有无遗传性疾病（白化病、血友病等），或可能与遗传有关的疾病（糖尿病、高血压、肿瘤等）、传染病（如结核、肝炎）等。
（三）病历资料分析
根据上述病历资料，结合体格检查、实验室检查与其他检查进行归纳和综合分析，拟出四诊摘要、辨证分析，从而得出诊断或初步诊断。一是疾病诊断，有2个或以上疾病者，应按主次列出，如“闭经；不孕症”。同时分别列出其诊断依据。二是证候诊断，即辨证。可以是单一证候，如气虚、血热等；也可以是相兼证候，如肾虚肝郁、脾虚肝旺等。按照疾病诊断与证候诊断，提出具体的处理意见，包括治法、方药、调护等。
