一、望诊

望诊，是医生通过观察患儿的神、色、形、态、舌象及二便等异常变化，诊察疾病一种方法。望诊被历代儿科医家列为四诊之首，认为小儿病有诸于内，必形诸于外。小儿肌肤嫩薄，反应灵敏，凡外感六淫、内伤乳食等引起脏腑功能失调，或气血阴阳的偏盛偏衰，均易从面部及唇、舌等苗窍各部显现出来，其反映病情的真实性较成人更为明显，不易受患儿主观因素的影响。通过望诊可以观察小儿全身和局部情况，从而获得与疾病有关的辨证印象。因此，望诊在儿科疾病的诊断上显得尤为重要。

儿科望诊内容主要包括整体望诊（望神色、望形态）和分部望诊（审苗窍、辨斑疹、二便、察指纹）两个方面。

（一）望神色

望神色就是观察小儿的精神状态和面部气色。神是指小儿的精神状态，色是指面部气。望神可以了解五脏精气盛衰、病情轻重及预后，通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察来判断。凡精神振作，双目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和，神气充沛的表现，是健康有神或病情轻浅之象；反之，若精神萎顿，双目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，谓之无神，均为体弱有病之表现，或病情较重之征象。

望色主要是观察面部皮肤的颜色和光泽，面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰，以及邪气之所在。皮肤、黏膜的本色与人种有关，虽然肤色各有不同，但总以光泽红润为常。中国儿童的面部常色为微黄、红润有光泽，可因禀赋和其他因素影响而有差异，或稍黄，或稍白，或稍黑。常用的面部望诊方法有五色主病、五部配五脏，其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。

1.五色主病  又称五色诊，是根据面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。古代儿科医家对于五色主病的论说，一方面基于五行理论，另一方面也是临床观察、经验积累的结果。

面呈白色，多为气血不荣，络脉空虚所致，主虚证、寒证。风寒外束，外感初起，常面白无汗；中寒腹痛，啼哭不宁，面色常阵阵发白；血虚者，常面白少华，唇色淡白；面白浮肿者多为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证。

面色红赤，多为血液充盈脉络皮肤所致，主热证。风热外感，常见面红耳赤，咽痛，脉浮；气分热盛者常面红唇干，肌肤灼热，烦闹口渴，舌红苔黄，脉象洪数；阴虚内热，虚火上浮者常见午后颧红潮热，口唇红赤；若两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓，则为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红，为正常肤色。也有小儿因衣被过暖、活动过多、日晒烤火、啼哭不宁而面红者，不能认作病态。

面色黄而不润者，多为脾虚失运，水谷、水湿不化所致，主虚证或湿证。疳证者常见色萎黄，形体消瘦为脾胃功能失调；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙，可能为肠腑虫病；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；出生后不久出现的黄疸为胎黄，有生理性与病理性之分。有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物而面部发黄者，则不能误认为黄疸。

面色青，多为气血不畅，经脉阻滞所致，主寒证、痛证、瘀证、惊痫。里寒腹痛者常色白中带青，表情愁苦皱眉；面青而晦暗，尤其是两眉间及唇周明显者，多为惊风先兆，若伴神昏抽搐，或为惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。大凡小儿面呈青色，病情一般较重，应注意多加观察。

面呈黑色，多为阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致，主寒证、痛证、瘀证、水饮证。阴寒里证者常面色青黑，手足逆冷；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现；若因常在户外，日晒风吹，肤色红黑，不属病态。

2.五部配五脏  五部配五脏是根据小儿面部不同部位色泽的变化，结合所属脏腑来推断病变的部位及性质的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颊部。五部配五脏可参考《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颊为肾。”面部不同部位出现五色，可结合五脏所配来帮助诊察病证。

（二）望形态

望形态就是观察病儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。形指形体，态指动态。形体望诊，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。

1.望形体  凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽、姿态活泼者，是胎禀充足营养良好，属健康表现；若生长迟缓、筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者，为胎禀不足，营养不良，多属有病。

小儿头颅大小应适中，与其年龄相称。如头小顶尖，颅缝闭合过早，是为头小畸形；头方发稀，囟门宽大，当闭不闭，可见于五迟证；头大颌缩，前囟宽大，头缝开解，目睛下垂，见于解颅（脑积水）；前囟及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱。

头发茂密，分布均匀，色黑润泽，是肾气充盛之常态。头发稀细，色枯无泽，多是肾气亏虚或阴血内亏；发细结穗，色黄不荣，多是气血亏虚，积滞血瘀；头发脱落，见于枕部是为气虚多汗之枕秃；脱落成片，界限分明，是为血虚、血瘀之斑秃。

颜面丰满，皮肤泽，五官端正，表情自然，是先天禀赋正常，脏气和调，气血充盈之面容表现。面容瘦削，气色不华，是为气血不足；面部浮肿，睑肿如蚕，是为水湿泛溢。耳下腮部肿胀，是为邪毒窜络之痄腮或发颐；颔下肿胀热痛，多为热毒壅结之界 核肿大。五官不正，眼距缩小，鼻梁扁平，口张舌伸，见于先天禀赋异常之痴呆；口角歪斜，眼睑不合，偏侧流涎，表情不对称，见于后天风邪留络之面瘫。面呈苦笑貌，是风毒从创口内侵之破伤风；面肌抽搐，则是风邪走窜经络之惊风或癫痫。近年来常见有小儿面部表情异常，或眨眼，或咧嘴，或龇牙，或清咽，属儿童精神行为障碍范畴，病机多为风痰胶结，肝亢风动。

胸廓高耸形如鸡胸，可见于佝偻病、哮喘病；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，多属疳积；毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血亏虚的表现。

2.望动态  通过动态观察，可以分析不同姿态显示的疾病。如坐卧不宁，是肝阳心火盛；嗜卧少坐，懒动无力，是阴寒阳气亏虚；仰卧伸足，揭衣弃被，常为热势炽盛；动作不遂，瘫痪不用，是为痿证；关节肿胀，屈伸不利，是为痹病；喜俯卧者，为乳食内积；喜蜷卧者，多为内寒或腹痛；颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搐，角弓反张，是为惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为盘肠气痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；咳逆鼻扇，胁肋凹陷如坑，呼吸急促，多为肺炎喘嗽。

（三）审苗窍

苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌心之苗，肝开于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病，能在苗窍上有所反映，夏禹铸《幼科铁镜·望形色审苗窍知表里之寒热虚实》中就说：“五脏不可望，惟望五脏之苗与窍。” “小儿病于内，必形于外，外者内之著也，望形审窍，自知其病。”因此，审察苗窍可以测知脏腑病情。

1.察目  目为肝之窍，五脏之精华皆上注于目，察目包括眼睑、白睛、瞳仁及黑睛在内。《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”眼的各部分分属各脏腑，眼睑属脾、两眼眦属心、白睛（巩膜）属肺、黑睛（角膜）属肝、瞳仁（瞳孔）属肾。察目之各部，可审各脏腑病变。

黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阖自如，是肝肾气血充沛之象；若眼睑浮肿，多水肿之象；眼睑开阖无力，是元气虚惫；寐时眼睑张开而不闭，是脾虚气弱之露睛；平时眼睑不能闭，是气血两虚之睑废；两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；两目直视，瞪目不活，是肝风内动；白睛黄染，多为黄疸；目赤肿痛，是风热上攻；目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤；瞳孔缩小，或不等，或散大，或对光无反应，病情危殆。

2.察鼻  鼻为肺窍，是呼吸的孔道，肺开窍于鼻而司呼吸。《灵枢·脉度》说：＂肺通千鼻，肺和则鼻能知香臭矣。＂察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒外袭；鼻流黄浊涕，为风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热；鼻孔干燥，为肺经燥热伤阴；鼻衄鲜红，为肺热迫血妄行；鼻翼扇动，伴气急喘促，为肺气郁闭。鼻孔黑如烟煤而干，多为热毒深重，伤及阴津；麻疹患儿鼻准部出现疹点，为麻疹邪毒已经外透之顺证表现。

3.察舌  舌为心之苗，心开窍于舌。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能五味矣。”察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的变化，同时可以了解病之表里、寒热、虚实。察舌要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。初生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化，综合分析，能给临证辨病辨证提供重要的依据。

（1）舌体  舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚津伤，经脉失养而挛缩。

木舌  舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口，称为木舌。因心脾热炽，循经上行，致使舌体肿胀而板硬，还常引起口腔难以开合，啼声謇涩，吮乳困难等。如舌下海绵状淋巴管瘤，属中医木舌。

重舌  在舌下连根处红肿胀突，形如小舌，即为重舌。重舌也是心脾火炽，循经上冲舌体，血脉肿胀所致。轻证不感疼痛，但可影响吮乳；重证则感疼痛，甚或溃烂。如舌下囊肿，属中医重舌。

连舌 亦称绊舌，是舌系带过短、牵连舌头，以致舌体转动伸缩不灵，年龄稍大，能令吐字发音不清。证属先天胎禀异常。

吐舌、弄舌  舌吐唇外，缓缓收回，称吐舌，常为心经有热所致，吐舌不收，心气绝；舌吐唇外，掉弄如蛇，称为弄舌，多为大病之后，心气不足或惊风之兆。若舌常吐于唇外，伴见眼裂增宽，表情愚钝者，为智力低下之表现。时时用舌舔口唇，以致口唇四周发红或有脱屑、作痒，称舔舌，多因脾经伏热所致。一些智能发育低下的小儿，如先天愚型和大脑发育不全，常有吐舌、弄舌的表现。

（2）舌质  正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红，舌有红剌，为温热病邪入营入血；舌质红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫黯或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如草莓者，常见于猩红热及皮肤黏膜淋巴结综合征。

（3）舌苔  舌苔色白为寒，色黄为热；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与积食所致；舌苔腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病后而见剥苔，多为阴伤津亏等。小儿患病时，舌象的变化与成人基本相似，但也有一些小儿的特殊舌象，如霉酱苔、花剥苔等。

霉酱苔  舌苔厚腻不化，舌面垢浊，是属宿食内滞的表观；若兼见大便秘结，腹痛腹胀，口气秽臭，脉滑实，是积滞腑实之证。

花剥苔  舌体局部剥蚀无苔，可剥去一处，也可剥去数处，剥蚀边缘清楚，周围有苔又称为“地图舌”。中医认为“舌为脾胃之外候”，故花剥苔多属胃之气阴不足所致。

染苔   因食用某些食物和药物，染上颜色所致。如吃红色糖果可成红苔，吃橄榄、梅、茶叶呈黑苔，吃复合维生素B、橘子水、蛋黄等成黄苔，青黛染苔可见青苔，临诊时须注意鉴别。染上去的颜色比较鲜艳而浮浅，与因疾病造成的舌苔变化不同，当发现疑问时，稍加追问，不难弄清。

观察舌象还应注意其动态变化。舌质由淡红转红转绛，是热证由浅入深，舌苔由白转黄转灰，是热证由轻转重；舌苔由无到有，说明胃气逐渐来复；舌苔由薄转厚，说明食积滞加重；舌苔由厚转薄，说明食积湿滞渐化。

4.察口  《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣。”脾开窍于口。口脾之窍，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。须观察口唇、齿、龈、咽喉、腮、腭等部，这些部位与肺、肾、胃也相关。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白为气血不足；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结；唇色樱红，暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；面颊潮红，唯口唇周围苍白，是猩红热征象。

口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑；上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎），有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。

齿为骨之余，龈为胃之络。牙龈红肿，齿缝出血而疼痛，多为胃火上炎；牙龈淡白，为血虚；牙龈淡红不肿而出血，多为脾虚不能统血，虚火伤络；牙齿萌出延迟，为肾气不足；新生儿牙龈上有白色小斑块，称为马牙，并非病态。

咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红恶寒发热是外感之象；咽红乳蛾肿痛为感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，多为瘀热未尽，或气虚不敛。咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

5.察耳  《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”耳为肾窍内通于脑，为宗脉之所聚。前人将耳的各部分归属五脏，即耳尖属心，耳垂属肾，耳轮属脾，耳外属肝，耳内属肺。小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候；耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之征；以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛是痄腮之表现。

6.察二阴  二阴属肾，为肾之窍，察二阴之变化可知肾病之寒热虚实。男孩阴襄紧缩颜色沉着，是先天肾气充足的表现；若阴囊松弛，颜色淡白，则是先天肾气不足之征象。在患病过程中，阴囊紧缩者多寒；弛纵不收者多热；阴囊肿大透亮，状如水晶，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；腹痛啼哭而将睾丸收引入腹者，多为厥阴受寒；阴囊、阴茎均现水肿，常见于阳虚阴水；女孩前阴部潮红灼热瘙痒，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。

小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎，亦称“红臀”，是大小便未及时清理浸渍臀部所致。便后肛门脱出者是脱肛，其色鲜红，有血渗出者多属湿热下迫；其色淡而无血者，多属气虚下陷。肛门裂开出血，多因大便秘结所致。

（四）辨斑疹

斑疹均见于肌肤。前人认为斑为阳明热毒，疹为太阴风热。一般而言，斑，点大成片不高出皮肤，摸之不碍手，压之不退色；疹，点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。斑疹在儿科临床多见于外感时行疾病，如麻疹、风疹、猩红热、水痘、手足口病等，也见于杂病，如紫癜、皮肤黏膜淋巴结综合征等。

斑有阳斑、阴斑之分。阳斑为温热毒邪发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，泽鲜红或紫红，常伴发热等症；阴斑多内伤或者伴有外感而发，色淡红者多为气不摄血，色淡紫者多系阴虚内热，色紫红者多属血热夹瘀，色青紫者多是瘀血停滞。

疹有丘疹、疱疹之别，以疹内是否有液体而区分。若发热3～4天出疹，疹形细小，状如麻粒，口腔黏膜出现“麻疹黏膜斑”者为麻疹；若低热出疹，分布稀疏，色泽淡红，出没较快，常为风疹；若发热3～4天后热退疹出，疹细稠密，如玫瑰红色，常为幼儿急疹；若壮热，肤布疹点，舌绛如草莓，常为猩红热或皮肤黏膜淋巴结综合征；若斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹；若丘疹、疱疹、结痂并见，疱疹内有水液色清，见于水痘；若疱疹相对较大，疱液混浊，疱壁薄而易破，流出脓水，常见于脓疱疮。

（五）察二便

1.察大便  初生婴儿的胎粪，呈暗绿色或赤褐色，黏稠无臭；单纯母乳喂养儿，大便呈卵黄色，稠而不成形，稍有酸臭气；牛奶、羊奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭气。一般而言，除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状，1日3次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中，日行1～2次。大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。大便的性状、颜色、气味对临床诊治至关重要，为医者应尽可能亲自检视，不得嫌恶拒看、面露不悦等。

2.察小便  正常小儿的小便为淡黄色。若小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之淋；若小便黄褐如浓茶，伴身黄、目黄，多为湿热黄疸；若小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血，鲜红色为血热妄行，淡红色为气不摄血，红褐色为瘀热内结，暗红色为阴虚内热。

（六）察指纹

察指纹主要用于观察3岁以下小儿食指桡侧的浅表静脉。察指纹也称看虎口三关，是代医家诊断小儿疾病的手段之一。指纹是3岁以内小儿代替脉象的一种辅助诊断方法。影响指纹表现的因素很多，有先天性的血管分布、走向差异，也与年龄、体型、皮下脂肪、皮肤颜色、外界温度等因素有关。所以，指纹应当结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的各种临床表现，全面加以分析辨证。

1.指纹观察方法  指纹可分为风、气、命三关，自食指虎口向指端，第1节为风关、2节为气关、第3节为命关（图1-1）。观察指纹应该抱小儿到向光之处，医生以食两指夹住小儿指端，以拇指从命关向风关轻轻推按，使指纹容易显露，以便于观察。 

图1-1 指纹三关图

2.正常小儿指纹  乳婴儿指纹比较明显，较大儿童则易显露。大多淡紫隐隐在风关以。

3.指纹辨证纲要  若发生疾病，尤其是危重病证，指纹的浮沉、色泽、部位等可随之生变化。因而，察指纹对疾病的诊断辨证有一定的参考价值。指纹的辨证纲要可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。浮沉分表里：“浮”指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；“沉”指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里。红紫辨寒热：纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色淡红，多为内有虚寒；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。淡滞定虚实：指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。三关测轻重：纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；纹达气关，示病邪入里，病情较重；纹进命关，示病邪深入，病情加重；纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。

察指纹时，应结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的证候表现，全面分析。当指纹与病证不符时，当“舍纹从证”。病情轻者指纹的变化一般不著，也可“舍纹从证”，或“舍纹从脉”，不必拘泥。