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脓耳是以鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降为主要特征的疾病。本病是耳科常见病、多发病之一，可发生于任何季节，夏季多发。脓耳病名最早见于宋代杨士瀛著《仁斋直指方论》卷二十一：“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳。”古代医家对脓耳的论述较多，有“聤耳”“耳疳” “耳底子”“耳湿”等名称，还有按脓色不同而命名的，其含义不尽相同，但共同的特征是耳内流脓。西医学的急慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤等疾病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
本病在鼓膜穿孔前后的表现有所不同：早期的主要症状为耳痛，可伴有发热、听力下降，此时鼓膜红赤、完整（彩图5）；随后鼓膜紧张部穿孔，有脓液自穿孔处流出，耳痛逐渐缓解，而听力下降加重。久病者，主要症状为耳内反复流脓或持续流脓，听力下降，鼓膜紧张部或松弛部可见大小不等的穿孔（彩图7），通过穿孔有时可见到鼓室的肉芽或灰白色胆脂瘤（彩图8）。听力检查多为传导性聋，必要时可行颇骨CT检查以了解骨质破坏情况。
本病与耳疖、耳疮均可出现耳痛及耳内溢液，应加以鉴别。①耳痛的特点：耳疖、耳疮在牵拉耳廓或按压耳屏时耳痛加重，脓耳的耳痛则无此现象。②耳内溢液的特点：耳疖、耳疮的耳内分泌物较少且无黏性；脓耳的耳内分泌物较多且有黏性。③外耳道及鼓膜情况：耳疖、耳疮外耳道肿胀而鼓膜正常；脓耳则见鼓膜色红或穿孔，而外耳道皮肤无肿胀。
【病因病机】
脓耳发病外因多为风热湿邪侵袭，内因多属肝、胆、脾、肾等脏腑功能失调。
1.风热外侵 风热外袭或风寒化热循经上犯，风热邪毒结聚耳窍而为病。
2.肝胆湿热 风热湿邪侵袭传里，引动肝胆之火，或嗜食肥甘，内酿湿热，湿热壅滞肝胆，上蒸耳窍，蚀腐鼓膜，化腐成脓。
3.脾虚湿困 素体脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，加之正不胜邪，邪毒滞留，与湿浊困聚耳窍，以致脓耳缠绵难愈。
4.肾元亏损 先天不足，或后天肾精亏耗，以致肾元虚损，耳窍失养，邪毒乘虚侵袭或滞留，使脓耳迁延难愈，肾虚耳部骨质失养，不堪邪毒腐蚀，久则骨腐，脓浊而臭，甚至邪毒内陷，导致脓耳变证。
【辨证及治疗】
本病主要依据起病的缓急，脓液的质、量、色，结合所兼症状及舌脉等情况，综合辨证。一般来说，初期多为实证、热证，后期流脓日久，多属虚证或虚中夹实证。按其脓色，黄脓多为湿热，红脓多为肝胆火盛，白脓多为脾虚，流脓臭秽黑腐者，多为肾虚。临证治疗时，在辨证用药的基础上，应注重排脓法的运用。
1.分型论治
（1）风热外侵
主证：耳痛，听力下降，鼓膜红赤（彩图5），或鼓膜穿孔及溢脓。兼见发热，恶风寒，头痛，周身不适，鼻塞流涕，咳嗽。舌质偏红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
证候分析：风热外侵，上犯耳窍，与气血搏结，气血壅滞化火，则耳内疼痛、耳聋；火热壅盛，灼伤鼓膜，腐蚀血肉，故见鼓膜红赤，甚至穿孔流脓；风热外侵，正邪相争，故发热、恶风寒；风热外侵，肺失宣降，则鼻塞、流涕、咳嗽；舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数为风热在表之象。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：蔓荆子散加减。
方中蔓荆子、菊花、升麻体轻气清上浮，善于疏散风热，清利头目；木通、赤茯苓、桑白皮清热利湿；前胡助蔓荆子宣散，助桑白皮而化痰；生地黄、赤芍、麦冬养阴凉血；甘草健脾和中。全方以疏风清热为主，兼以利水祛湿而排脓，凉血清热祛火。风热外犯初起时，可减去生地黄、麦冬等滋阴之品，以免滋腻留邪；发热者，可加柴胡以助退热；鼻塞者，可加白芷、辛夷以通鼻窍；咳嗽者，可加桔梗以宣肺止咳。
（2）肝胆湿热
主证：耳痛甚剧，痛引腮脑，鼓膜红赤（彩图6），或鼓膜穿孔，耳脓多而黄稠或带红色，耳聋。全身可见发热，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结；小儿可见高热、啼哭、拒食、烦躁不安、惊厥等症状。舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
证候分析：肝胆湿热困结耳窍，故耳内疼痛、耳聋；邪毒炽盛，血腐肉败，化腐成脓，则脓液黄稠；热伤血分，则脓中带血而红；肝胆火热灼伤津液，则发热、口苦咽干、小便黄赤、大便秘结；小儿脏腑柔弱，形气未充，邪毒容易内犯引动肝风，故见高热、烦躁，甚至惊厥；舌质红、苔黄腻、脉弦数为肝胆湿热之象。
治法：清肝泄热，祛湿排脓。
方药：龙胆泻肝汤加减。
若火热炽盛、流脓不畅者，重在清热解毒，消肿排脓，可选用仙方活命饮加减。小儿脓耳，热毒内陷，高热烦躁者，可在以上方剂中酌加钩藤、蝉蜕之属。若出现神昏、惊厥、呕吐，应参考“黄耳伤寒”部分处理。小儿脏腑娇嫩，用中药切忌过于苦寒以防损伤正气。
（3）脾虚湿困
主证：耳内流脓缠绵日久，脓液清稀，量较多，无臭味，多呈间歇性发作，听力下降或有耳鸣；鼓膜穿孔，穿孔周边鼓膜混浊或增厚、有白斑，通过穿孔可窥及鼓室黏膜肿胀，或见肉芽、息肉。全身可兼见头晕，头重，纳呆便溏，倦怠乏力，面色不华。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾虚运化失职，湿浊内生，困结耳窍，故耳脓清稀，量较多，缠绵日久而无臭味；湿浊蕴积日久，故滋生肉芽、息肉；湿浊蒙蔽清窍，故耳鸣、耳聋、头晕、头重；脾虚不能运化水谷，则纳呆便溏；脾虚气血化生不足，则倦怠乏力、面色不华；舌质淡、脉缓弱为气血不足之象，苔白腻为内有湿浊之象。
治法：健脾渗湿，补托排脓。
方药：托里消毒散加减。
若周身倦怠乏力，头晕而沉重，为清阳之气不能上达清窍，可选用补中益气汤加减。若脓液清稀量多、纳差、便溏，为脾虚失于健运，可选用参苓白术散加减。若脓液多可加车前子、泽泻、薏苡仁等渗利水湿之品。若脓稠或黄白相兼，鼓膜红赤，为湿郁化热，可酌加野菊花、蒲公英、鱼腥草等清热解毒排脓之药。
（4）肾元亏损
主证：耳内流脓不畅，量不多，耳脓秽浊或呈豆腐渣样，有恶臭气味，日久不愈，听力明显减退；鼓膜边缘或松弛部穿孔，有灰白色或豆腐渣样臭秽物（彩图8）。全身可见头晕，神疲，腰膝酸软。舌质淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
证候分析：肾元亏损，耳窍失养，湿热邪毒滞留日久，故耳内流脓日久不愈；肾虚耳窍失养，邪毒蚀骨，化腐成脓，故耳脓秽浊或呈豆腐渣样，并有恶臭气味；肾精亏损，耳窍失荣，加之邪毒充斥中耳，耳失清灵，故听力明显减退；肾元耗损，脑髓失充，故头晕神疲，腰膝酸软；舌质淡红、苔薄白或少苔、脉细弱为肾元亏损之象。 本证以肾元亏虚为本，湿浊久困为标，故病情多较为复杂，治之不当，可导致脓耳变证。
治法：补肾培元，祛腐化湿。
方药：肾阴虚者，用知柏地黄丸加减，常配伍祛湿化浊之药，如鱼腥草、金银花、木通、夏枯草、桔梗等。若肾阳虚者，用肾气丸加减。若湿热久困，腐蚀骨质，脓液秽浊，有臭味者，宜配合活血祛腐之法，可在前方基础上选用桃仁、红花、乳香、没药、泽兰、穿山甲、皂角刺、马勃、鱼腥草、板蓝根、金银花等。
2.外治法
（1）清除脓液 耳窍有脓，须先行清洁，以清除脓液，保持引流通畅，有助于以滴耳法或吹药法进行治疗。一般可用3％双氧水清洗耳道，也可用负压吸引的方法清除脓液。
（2）滴耳 可用具有清热解毒、消肿止痛作用的药液滴耳。
（3）吹药 此法可用于鼓膜穿孔较大者，一般用可溶性药粉吹布患处。吹药前应先清除耳道积脓及残留的药粉。吹药时用喷粉器将药粉轻轻吹入，均匀散布于患处，每日1~2次，严禁吹入过多造成药粉堆积，妨碍引流。鼓膜穿孔较小或引流不畅时，不宜用药粉吹耳。
（4）滴鼻 兼有鼻塞者，可用芳香通窍的滴鼻液滴鼻。
（5）手术 脓耳并发胆脂瘤、肉芽、长期流脓不愈者，可进行手术治疗，以清除病灶；鼓膜穿孔久不愈合、听力下降者，可行鼓膜修补术或听力重建术。
3.针灸疗法
（1）体针 以局部取穴为主，配合远端取穴。常用穴位有耳门、听会、翳风、外关、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、侠溪、丘墟等穴。
（2）耳针 选取神门、肝、胆、肺、肾、肾上腺等耳穴埋针，或用王不留行籽贴压，可时常进行穴位按压。
（3）灸法 虚寒者可选用翳风、足三里穴悬炎。
【预防与调护】
1.预防感冒。
2.注意擤鼻涕方法，防止擤鼻用力过度，使邪毒窜入耳窍诱发脓耳。
3.给婴幼儿哺乳时，要注意保持正确体位，防止哺乳姿势和方法不当，使乳汁误入耳窍诱发脓耳。
4.戒除不良挖耳习惯，防止刺伤鼓膜导致脓耳。
5.防止污水进入耳道。
6.保持脓液的引流通畅，注意滴耳药、吹耳药的合理使用。
7.密切观察病情变化，尤其小儿和老人，若见剧烈的耳痛、头痛、发热和神志异常，提示有变证的可能，要及时处理。
8.注意饮食有节，少食肥甘厚腻之品以免助湿。
【预后及转归】
脓耳及时合理治疗，大多预后良好。体质虚弱者，可导致病情迁延难愈，甚至可并发脓耳变证。
【知识拓展】
胆脂瘤及其危害性 胆脂瘤是由于复层鳞状上皮在相对封闭的位置生长，继而上皮角化组织不断脱落堆积而形成的囊性团块，其外层由纤维结缔组织构成，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。胆脂瘤虽不是真性肿瘤，但具有肿瘤的破坏性：一方面，随着胆脂瘤的不断增大可对周围骨质造成直接压迫；另一方面，胆脂瘤组织内产生多种酶等化学物质，可使周围骨质脱钙，造成骨质破坏。脓耳由于鼓膜穿孔，外耳道及鼓膜表层的复层鳞状上皮组织可通过穿孔处长入相对封闭的中耳腔，从而形成胆脂瘤，导致骨质破坏，若不能及时处理，可产生各种脓耳变证，应引起警惕。一般来说，耳内流脓有恶臭气味时，应警惕胆脂瘤的可能；鼓膜松弛部或边缘性穿孔容易形成中耳胆脂瘤；颞骨CT检查可显示颞骨骨质破坏情况。胆脂瘤一旦确诊，宜尽早手术清除，以杜绝其他并发症的发生。
