七、抗心绞痛药物的治疗应用及评价

（一）心绞痛的治疗原则

1.降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡，减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量。

2.控制冠状动脉粥样硬化的危险因素，预防AMI和猝死，改善预后。

（二）各种类型心绞痛的治疗

1.稳定型心绞痛的治疗  心绞痛发作时，可使用作用较快的硝酸酯类制剂，而慢性稳定型心绞痛的维持治疗可选长效硝酸酯、CCB和β受体拮抗药。如果对一种药物的反应不佳，应加用不同类别的药物，以最大限度地降低心脏做功，使不良反应减少到最小（表6-10）。对于伴有高血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞的患者，可选择缓释硝苯地平或长效二氢吡啶类CCB。对于β受体拮抗药和CCB不能耐受、无效或禁忌又需要控制心率的患者，可选择伊伐布雷定控制心率。曲美他嗪可作为传统治疗不能耐受或控制不佳时的补充或替代治疗，可与其他药物联用，不影响血流动力学。

表6-10  硝酸酯单用或与β受体拮抗药或CCB合并应用

治疗稳定型心绞痛的治疗效应（有*者为不良反应）

注：硝苯地平可能引起心率和收缩力反射性加快和增强。

2.不稳定型心绞痛的治疗  不稳定型心绞痛患者，常因AS斑块的破裂和血小板聚集而发生冠脉复发性血栓栓塞。阿司匹林可减少这类患者的心脏意外。大多数患者可静脉注射肝素。除用阿司匹林和肝素治疗外，也可用硝酸甘油和β受体拮抗药作抗缺血治疗，对于没有禁忌证的不稳定型心绞痛患者，β受体拮抗药可减少心肌缺血发作和心肌梗死的发展，应首选具有选择性的β₁受体拮抗药如美托洛尔和比索洛尔。CCB类可有效缓解心绞痛症状，但不能有效预防急性心肌梗死的发生发展，因此目前仅推荐用于使用硝酸酯类和β受体拮抗药仍有心肌缺血症状的患者。

3.变异型心绞痛的治疗  防止冠脉痉挛（无论有无动脉粥样硬化病变）是药物治疗的药理学基础。硝酸酯和CCB比β受体拮抗药能更有效缓解和消除变异型心绞痛的心肌缺血性发作。硝酸酯合用CCB可使约70%的患者完全消除心绞痛的发作；另20%的患者发作频率可被减少。