2.烟酸类

【体内过程】口服吸收迅速完全，T_max为30～60min，生物利用度约95%，t_1/2为30～60min。血浆蛋白结合率低，体内分布广泛。主要以原形和代谢产物经肾排泄。

【药理作用与机制】烟酸即维生素B₃，属水溶性维生素类，具有广泛的调血脂作用，可降低VLDL和TG、IDL、LDL-C和TC，升高HDL-C及降低Lp（a）。调脂作用与以下因素有关：①作用于脂肪细胞的G蛋白偶联受体109A（GPR109A，一种烟酸受体），减少脂肪组织中TG分解为游离脂肪酸及其向肝脏的运输，使VLDL形成及分泌减少，以及降低血中IDL和LDL水平。②直接、非竞争性地抑制肝细胞二酰基甘油酰基转移酶2（DGAT2，TG合成的关键酶），致TG合成减少及VLDL与LDL颗粒分泌减少。③激活LPL，促进VLDL的清除并降低VLDL和TG。④增加肝细胞过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）表达，阻碍ApoAⅠ的肝脏分解代谢，升高血HDL-C水平。⑤降低血浆Lp（a）浓度（机制不明）。此外，烟酸还可增加血管内皮细胞的氧化还原状态，抑制氧化应激和血管炎症基因表达，通过GPR109A刺激前列腺素D₂（PGD₂）和E₂（PGE₂）产生扩张血管，以及减少TXA2合成抑制血小板聚集等产生抗AS作用。

【临床应用与评价】烟酸可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症，对Ⅱb及Ⅳ型效果最好。大剂量烟酸可以降低VLDL约50%，TG亦相应降低，LDL降低较慢且弱。还可用于低HDL血症及高Lp（a）血症。与他汀类药物联用，对患有糖尿病或混合性高脂血症患者，可以抵消该类患者群体的心血管风险，降低心血管发病率和死亡率。但临床一般不主张他汀类与烟酸联合应用。

【不良反应与防治】多且明显。烟酸刺激胃黏膜可致胃肠道反应，导致或加重消化性溃疡，餐时或餐后服用可减轻。烟酸致血管扩张引起皮肤潮红瘙痒、低血压和血管性头痛等，与抗高血压药联用易致直立性低血压加重，应注意调整剂量。此外，还有肝功能障碍、高血尿酸、高血糖、色素沉着及皮肤干燥等。联用阿司匹林可缓解烟酸所致血管扩张，延长其t_1/2，防止烟酸所致高尿酸血症。偶有心律失常，与他汀类合用发生肌炎或横纹肌溶解的可能性增高，但氟伐他汀较少引起。用药过程中应注意定期检查血脂水平，在烟酸开始治疗的前2周内，血清TC和TG可以降低，如果血脂没有降低到正常水平，应继续用药。如果用药后1～2个月TC或TG仍不降低，应停药。有胆囊疾病或有黄疸、肝脏疾病、糖尿病、痛风、消化性溃疡和对药物过敏等应慎用。动脉出血、重症低血压、肝功能异常和活动性消化性溃疡者禁用。