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脊柱骨折（spinal fractures）包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的 5%～6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，可严重致残甚至危及生命。
脊柱由 26 块椎骨（颈椎 7 块，胸椎 12 块，腰椎 5块，骶骨及尾骨各 1 块）借韧带、关节突关节及椎间盘连接而成。椎骨分为椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱（图 64-1）。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以从前方突入椎管，损伤脊髓、神经。胸腰段（T10～L2）位于胸腰椎生理弯曲的交会部，是应力集中之处，容易发生骨折。
图 64-1 胸腰椎的解剖结构与三柱示意图
前柱：椎体的前 2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱：椎体的后 1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱：椎弓，后关节囊，黄韧带，棘上韧带和棘间韧带。
【分类】
1.颈椎骨折分类 颈椎骨折按照病人受伤时颈椎所处的位置（前屈、直立和后伸）分为以下四种类型。
（1）屈曲型损伤：颈椎在屈曲位时受来自头侧的暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。临床上常见的有：
1）压缩型骨折：较为多见。X 线侧位片显示椎体前缘骨皮质嵌插成角，或椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。
2）骨折-脱位：过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移行于下位椎体上关节突的前方，称之为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的 1/4；双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的 1/2。该类病例大部分有脊髓损伤，同时可有小关节突骨折。
（2）垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。
1）Jefferson 骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折，X 线正位片上可以看到 C1 双侧关节突向外移位。
CT 检查可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而 MRI 检查可显示脊髓受损情况（图 64-2）。
图 64-2 Jefferson 骨折
2）爆裂骨折：为下颈椎（C3～7）椎体粉碎性骨折，多见于 C5、C6 椎体，破碎的骨折片不同程度突向椎管内，四肢瘫痪发生率可高达 80%。
（3）过伸损伤
1）无骨折- 脱位的过伸损伤：常因病人跌倒时额面部着地，颈部过伸导致脊髓受压，这部分病人常有颈椎椎管狭窄；也可发生于高速驾驶时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生“挥鞭样损伤”。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂，颈椎向后移动时，使脊髓夹于皱褶的黄韧带和椎间盘之间，造成脊髓中央管周围损伤（图 64-3）。
图 64-3 颈椎过伸导致脊髓损伤
2）枢椎椎弓根骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓根骨折。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折（hangman’s fracture） （图 64-4），现在多见于交通事故中。
图 64-4 枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）
（4）齿突骨折：引起齿突骨折的机制还不明确。暴力可能来自水平方向，也可能有几种复合暴力。齿突骨折可以分成三型：Ⅰ型，齿突尖端撕脱骨折；Ⅱ型，齿突基部、枢椎体上方骨折；Ⅲ型，枢椎体上部骨折，可累及一侧或双侧枢椎上关节突（图 64-5）。Ⅰ型骨折稳定，并发症少，预后较佳；Ⅱ型骨折多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达 70%，因此多需手术治疗；Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。
图 64-5 齿突骨折的分型
2.胸腰椎骨折分类
（1）依据骨折稳定性分类
1）稳定性骨折：包括后柱完整的轻中度压缩骨折，以及单纯横突、棘突和椎板的骨折。
2）不稳定骨折：①三柱中有两柱骨折。②爆裂骨折。中柱骨折时椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性。③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。
（2）依据骨折形态分类
1）压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以 X 线侧位片上椎体前缘高度与后缘高度的比值来计算，一般为稳定性骨折。骨质疏松症病人，轻微外伤即发生胸腰椎压缩骨折。
2）爆裂骨折：椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X 线片和 CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度降低（图 64-6）。
图 64-6 爆裂骨折
3）Chance 骨折：可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折（图 64-7），也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤。
图 64-7 Chance 骨折
4）骨折-脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前、向后或横向移位。可伴有关节突关节脱位或骨折（图 64-8）。
图 64-8 骨折-脱位
【临床表现】
1.病史
（1）外伤史：有严重外伤史，如交通事故、高空坠落、重物撞击等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势与伤后肢体活动情况。
（2）主要临床症状：①局部疼痛；②站立及翻身困难；③由于腹膜后血肿刺激，可出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍或合并大小便功能障碍。
（3）合并症：应该注意是否合并颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤。
2.体征
（1）体位：能否站立行走，是否为强迫体位。
（2）压痛：按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。
（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可看到或扪及后凸畸形。
（4）感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常”“减退“消失”或“过敏”。注意检查会阴部感觉。
（5）肌力：分为 6 级，即 0～5 级。
（6）反射：膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等。
【影像学检查】
1.X 线平片 拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片。
2.CT 压痛区域的 CT 及三维重建；必要时可行脊柱全长 CT 三维重建。
3.MRI 疑有脊髓、神经损伤或椎间盘与韧带损伤时应行相应部位的磁共振检查。
【诊断】根据外伤史、体格检查和影像学检查一般均能作出诊断，应包括：病因诊断（外伤性或病理性骨折）、骨折部位和骨折类型。
【急救搬运】脊柱骨折病人从受伤现场转移至医院的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或搂抱的搬运方法（图 64-9）十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯曲，可能将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓损伤。正确的方法是采用担架、木板或门板运送。先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，呈一整体滚动至担架上（图 64-10）。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部的稳定性，以免加重颈髓损伤。
图 64-9 脊柱骨折不正确搬运法
图 64-10 脊柱骨折病人正确搬运法
（1）平托法 （2）滚动法
【治疗】
1.颈椎损伤
（1）上颈椎（寰椎和枢椎）损伤
1）寰椎前后弓骨折：即 Jefferson 骨折。骨折块向椎管四周移位，不压迫颈髓，不产生脊髓受压症状。治疗可行 Halo 架固定 12 周或颅骨牵引治疗。
2）寰枢椎脱位：此型损伤因寰枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而致枢椎齿突与寰椎前弓间发生脱位（图 64-11），可压迫颈髓，属于不稳定性损伤，需在牵引下复位后行寰枢椎融合术。
图 64-11 寰枢椎脱位
3）齿突骨折：对Ⅰ型、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型齿突骨折，一般采用非手术治疗，用 Halo 架固定6～8 周，Ⅲ型骨折应固定 12 周。Ⅱ型骨折如移位超过 4mm 者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用 1～2 枚空心螺钉内固定（图 64-12），或采用经后路 C1～2 寰枢椎椎弓根螺钉固定及植骨融合术。
4）枢椎椎弓根骨折：无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或 Halo 架固定 12 周。若椎体有向前移位，则为枢椎创伤性滑脱（图 64-13），应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定。
图 64-12 齿突骨折经前路用空心螺钉内固定
（2）下颈椎（C3～7）损伤
1）压缩骨折：椎体高度压缩小于 1/3 可行头颈胸支具固定 8～12 周，大于 1/3 的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。
2）爆裂骨折：常累及椎管而合并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况、椎管受累状态和椎骨后部结构情况。此类病例应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。
3）骨折-脱位：若无椎间盘突出，可行颅骨牵引复位及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术。若合并急性椎间盘突出，在复位前需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再
行后路切开复位内固定。
4）颈椎过伸性损伤：椎管狭窄的病人在过伸时由于椎管容积减少容易发生脊髓损伤，常行后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门），或者椎板切开减压植骨融合内固定术。
2. 胸腰椎损伤 既往胸腰椎骨折分型主要侧重于对骨折形态的描述，而这对指导临床治疗和判断预后缺少实质性的意义。为此，Vaccaro 等提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score），即 TLICS 评分系统（表 64-1）。将损伤机制、后方韧带复合体的完整性和神经损伤的情况用于指导是否需要手术治疗。TLICS 评分大于或等于 5 分则建议手术治疗；小于或等于 3 分者建议非手术治疗；等于 4 分者既可手术，也可非手术治疗。在指导手术入路方面（表 64-2），无神经症状或者神经根性症状，无论后方韧带复合体有无损伤，均建议后路手术。不完全性脊髓或马尾损伤，后方韧带复合体有损伤时建议前后联合入路，后方韧带复合体完整时建议前路。
完全性脊髓或马尾损伤，后方韧带复合体有损伤时建议后路或前后联合入路，后方韧带复合体完整时建议后路或前路（图 64-14）。
图 64-14 腰椎爆裂骨折行后路复位椎弓根钉内固定
此外，高龄骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩骨折，临床上多选择微创手术治疗，如经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）等。
