第八节 开放性骨折的处理

开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。如处理不及时，严重者可致肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险（图 60-33）。

图 60-33 股骨下段开放性骨折，骨折与外界相通，有被细菌污染而致感染的风险

（一）开放性骨折的分度  开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度。

第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。

第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。

第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。

Gustilo-Anderson 又将第三度分为三个亚型，即：ⅢA 型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质：ⅢB 型，软组织严重缺损伴骨外露；ⅢC 型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。

（二）术前检查与准备

1.询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间、急救处理的情况等。

2.检查全身情况，注意是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

3.通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

4.观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤情况和污染程度。

5.拍摄患肢正、侧位 X 线片，了解骨折类型和移位。必要时行 CT 或 MRI 检查。

（三）清创的时间  任何开放性骨折，原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。通常伤后6～8 小时内是清创的黄金时间，此时污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，经过彻底清创缝合，绝大多数可以一期愈合。超过 8 小时后，感染的可能性增大。但在 24 小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。而超过 24 小时的污染伤口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理。除污染时间外，污染程度也是重要因素，程度越重，感染概率越高。

（四）清创的要点  开放性骨折的清创术包括清创、骨折固定与软组织修复、伤口闭合，它比处理单纯软组织损伤更为严格。一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。

1.清创  清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由于使用止血带时不易确定组织的血液供应状况，清创止血后，应放开止血带，彻底切除无血液供应的组织。

（1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢 2～3 次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，常规消毒铺巾后行清创术。

（2）切除创缘皮肤 1～2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。清除污染部分后保留肌腱、神经和血管并给以修复。

（3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，这对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。

（4）骨外膜应尽量保留，可以促进骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。

（5）骨折端的处理：彻底清理干净的同时应尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合。污染骨需用骨凿或咬骨钳去除，松质骨可以刮除，将污染的骨髓腔彻底清理干净。

粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。小骨片需根据骨折块是否有软组织连接慎重处理。较大骨片尤其是与周围组织尚有联系的骨片应予以保留，否则将造成骨缺损，影响骨折愈合。

（6）再次清洗：清洗彻底后，再用无菌生理盐水清洗创口及周围组织 2～3 次，将肉眼不易观察到的破碎组织残渣清除干净。然后用 0.1% 的活力碘浸泡或湿敷创口 3～5 分钟，杀灭残余细菌。

2.骨折固定与组织修复

（1）骨折固定：清创后，直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法。固定方法以最简单、最快捷为宜，必要时术后可加用外固定。

第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后 6～8 小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。因为超过 6～8 小时，创口处污染的细菌已度过潜伏期，进入对数增殖期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。近年来，随着手术条件的逐步改善和高效抗生素的合理应用，开放性骨折清创术后可以同时行内固定术。

（2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时即采用合适的方法予以修复，以便早日恢复功能。

（3）创口引流：用硅胶管，将其置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于 24～48 小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素缓释剂置入创口内。

3.闭合创口  完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，在清创后伤口可使用高分子材料作为临时覆盖物，如闭合负压引流装置。待肿胀消退后直接缝合切口或者进行游离植皮。

（1）减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合者，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮（图 60-34）。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。

图 60-34 减张切口缝合缺损的皮肤示意图

（1）皮缘切除 （2）减张切口 （3）创口缝合

（2）皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用合适的皮瓣加以覆盖。

（3）清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。