一、肾上腺嗜铬细胞瘤

【病因和病理】 PPGL 病因不明，研究显示约 30% 有家族遗传背景，可与脑视网膜血管瘤病（von Hippel-Lindau disease，希佩尔 - 林道病，VHL 病）、多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN-2）、家族性副神经节瘤1～5 型、神经纤维瘤病Ⅰ型等遗传性综合征相关，与假性缺氧通路和激酶通路相关的基因突变有关。约 39% 的散发性 PPGL 有致病基因突变，部分肿瘤中存在表观遗传学的改变，如高甲基化和微 RNA（miRNA）改变。

嗜铬细胞瘤（PHEO）多为单侧，遗传性病例常为双侧、多发性病变。大多数肿瘤体积较大，形态多样，呈球形或分叶状，表面有包膜，切面呈红棕色，血管丰富，可见出血、坏死及囊性变。肿瘤细胞的细胞质丰富，呈颗粒状、丝状或空泡状，经重铬酸盐固定后的组织细胞质内可见到黄褐色颗粒，为嗜铬反应阳性。肾上腺髓质增生的病因尚不清楚，可作为单独病症出现，也可为双侧病变，但增生的程度可不一致，其临床表现与 PPGL 基本一致。

【临床表现】儿茶酚胺增多症的高发年龄为 30～50 岁，其临床表现多样，主要由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状包括高血压以及代谢紊乱。

1.头痛、心悸、出汗  是嗜铬细胞瘤的典型三联征，对 PPGL 诊断具有 90% 以上的特异度和灵敏度。

2.高血压  在高血压的基础上伴有阵发性升高，病人表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视物模糊等症状。阵发性高血压占 40% 以上，女性多见。平时不表现出高血压，当受到外界刺激，如情绪激动、外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等时血压突然升高。

3.代谢紊乱  大量儿茶酚胺分泌可导致多种代谢紊乱。包括基础代谢增加、肝糖原分解加速、胰岛素分泌受抑制，血糖升高、出现尿糖，以及脂肪代谢加速，导致血中游离脂肪酸和胆固醇增高。少数病人可出现低血钾。

4.儿茶酚胺心肌病  这是 PHEO 较为严重且特殊的并发症。肿瘤向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺，可导致心肌细胞肿胀、变性、灶性坏死，随后引发心肌纤维化，临床上表现为心律失常、心力衰竭、心肌肥厚及心肌缺血等。

5.皮肤症状  儿茶酚胺引起皮肤血管收缩，使病人皮肤苍白、肢端皮温下降。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）24 小时尿儿茶酚胺测定：包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿儿茶酚胺含量升高 2 倍以上即有意义。

（2）血浆游离甲氧基肾上腺素类物质（MNs）检测：包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），适用于高危人群的筛查和监测。

（3）24 小时尿香草扁桃酸（VMA）测定：VMA 是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，主要通过尿液排出。某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前应停用。

2.定位检查

（1）超声：多用于普查筛检。肾上腺嗜铬细胞瘤一般直径＞3cm，检出率较高。

（2）CT 扫 描：对 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 检 出 率 近100%，肿瘤内密度不均和明显强化为其特点，同时可了解肿瘤与周围血管、脏器的关系。

（3）MRI 检查：MRI 扫描诊断嗜铬细胞瘤，其灵敏度为 95%，特异度为 100%。对于儿童、妇女或需要减少放射性暴露的其他病人，或对 CT对比剂过敏者，MRI是更佳选择（图 56-3）。

图 56-3 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 MRI

（4）131I-间碘苄胍（131I-MIBG）肾上腺髓质显像：该药可被嗜铬细胞摄取，通过标记的放射性核素示踪，能显示嗜铬细胞瘤的位置。

（5）生长抑素受体显像：生长抑素受体为G蛋白偶联的跨膜蛋白，有5种亚型。PPGL主要表达 2 型和4型。奥曲肽为生长抑素类似物，进行奥曲肽标记的生长抑素受体闪烁扫描有助于嗜铬细胞瘤的定位。

（6）PET 显像：18F-FDG-PET、11C- 对羟基麻黄碱-PET、11C- 肾上腺素-PET、18F-DOPA-PET（多巴胺能显像）均有报道用于 PPGL 的定位诊断，灵敏度和特异度较高。

【诊断】儿茶酚胺增多症的诊断主要依据病人血压增高明显，尤其是恶性高血压或伴有阵发性发作者。CT 检查肾上腺肿瘤密度不均且明显强化，MRI检查多见肾上腺肿瘤在 T₂WI像呈高信号。血、尿儿茶酚胺测定阳性则进一步佐证嗜铬细胞瘤的诊断。有时相关化验检查未见异常，也应按嗜铬细胞瘤来处理。

【治疗】

1.手术治疗  腹腔镜/机器人辅助或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。由于肾上腺嗜铬细胞瘤病人血液中的儿茶酚胺增高导致周围血管长期收缩，血容量相对较低，切除肿瘤后儿茶酚胺含量减少，血管舒张，可能导致术中及术后出现难以纠正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，围手术期应行充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。

对于双侧、家族性或具有遗传背景的病人，推荐保留正常肾上腺组织，以避免皮质激素的终身替代。

2.药物治疗  对于不能耐受手术，或未能切除嗜铬细胞瘤及术后肿瘤复发的病人，可使用α-肾上腺素受体拮抗剂等药物改善症状，也可采用 131I-间碘苄胍（131I-MIBG）内放射治疗。