一、急性胆囊炎

（一）急性结石性胆囊炎

【病因】急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）初期的炎症可能是由结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起，细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现的。主要原因：①胆囊管梗阻。胆囊结石可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，引起水肿甚至坏死。②细菌感染。致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或经淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最为常见，常合并厌氧菌感染。

【病理】胆囊管梗阻，黏膜充血、水肿，胆囊内渗出液增加，胆囊肿大。如果此阶段采取措施解除梗阻，炎症消退，大部分组织可恢复原来的结构，不遗留瘢痕，此为急性单纯性胆囊炎。如病变加重，波及胆囊壁全层，毛细血管扩张，胆囊壁增厚，甚至发生浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，即发展至化脓性胆囊炎。此时治愈后产生纤维组织增生、瘢痕化，容易再发生胆囊炎症。胆囊炎反复发作则呈现慢性炎症过程，胆囊可完全瘢痕化而萎缩。如果胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部；如胆囊整体坏疽，则胆囊功能丧失。急性炎症可累及邻近器官，甚至穿破至十二指肠、结肠等，形成胆囊肠道内瘘，可因内瘘减压反而使急性炎症迅速消退。

【临床表现】女性多见，50 岁前女性发病率为男性的 3 倍，50 岁后为 1.5 倍。急性发作主要是上腹部疼痛。开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物常诱发发作；疼痛可放射至右肩、肩胛和背部；伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情进展，疼痛可为持续性、阵发性加剧；常伴轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒；如出现寒战高热，表明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎。10%～20% 的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环，或邻近炎症引起 Oddi 括约肌痉挛所致；约 10%～15% 的病人因合并胆总管结石而出现黄疸。

体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，程度因人而异，炎症波及胆囊浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，有些病人可触及肿大胆囊并有触痛，Murphy 征阳性。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、有固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎表现。

【辅助检查】血液学检查，病人可出现白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶

（ALT）、碱性磷酸酶常升高，约 1/2 的病人血清胆红素升高，1/3 的病人血清淀粉酶升高。超声检查对急性胆囊炎的诊断准确率为 85%～95%，可见胆囊增大、胆囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”；胆囊结石显示强回声，其后有声影。必要时可做 CT、MR 检查。

【诊断与鉴别诊断】典型的临床表现结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。需要鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌、小肠憩室穿孔以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等。

【治疗】急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。

1.非手术治疗 也可作为手术前的准备。包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可选用对革兰氏阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素，同时使用解痉镇痛、消炎利胆药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、肾等重要脏器功能，治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时手术治疗。大多数病人经非手术治疗能够控制病情发展，待日后行择期手术。

2.手术治疗 急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。

（1）急诊手术的适应证：①发病在 48～72 小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

（2）手术方法：①胆囊切除术。首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的开腹或小切口的胆囊切除，视当地医疗条件和病人病情而定。②部分胆囊切除术。如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。③胆囊造口术。对高危病人或局部粘连、解剖不清者，可先行造口术减压引流，3 个月后再行胆囊切除术。④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）。可降低胆囊内压，急性期过后再行择期手术，适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。

（二）急性非结石性胆囊炎

【病因和病理】急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）的发病率约占急性胆囊炎的5%。病因不清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术如腹主动脉瘤手术后、脓毒症等危重病人中发生，约 70% 的病人伴有动脉粥样硬化；也有学者认为是长期肠外营养、免疫缺陷疾病如艾滋病的并发症。本病病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和胆囊壁缺血，导致细菌的快速繁殖且血供减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。

【临床表现】本病多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。

对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养的病人，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征阳性，或触及肿大胆囊、Murphy 征阳性时，应及时作进一步检查。发病早期超声检查不易诊断，CT 检查有帮助，而肝胆系统核素扫描后约 97% 的病人可获得诊断。

【治疗】本病易发生坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）治疗（图 44-11）。未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，应及时施行手术。

图 44-11 经皮经肝胆囊穿刺引流术

（1）穿刺针穿刺胆囊  （2）取出穿刺针内芯  （3）置入导丝  （4）拔除套管  （5）扩张管扩张皮肤穿刺口  （6）沿导丝置入引流导管，拔除导丝后固定导管于穿刺口旁皮肤