一、细菌性肝脓肿

【病因和病理】全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，如病人免疫力低下，可发生肝脓肿。有基础疾病者，特别是糖尿病病人，是高发人群。细菌可经下列途径侵入肝：①胆道：良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。②门静脉：如坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝。③肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝。④肝毗邻器官或组织存在感染病灶，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝。⑤开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝，形成脓肿。此外，其他如经肝动脉化疗栓塞、消融等有创性治疗，也可导致肝脓肿。部分肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性感染。

细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

【临床表现】典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达 39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有时可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛或压痛；如脓肿位于肝前下缘表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤红肿。严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疸。

肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成膈下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆道排出，临床表现为上消化道出血。

实验室检查可见白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，转氨酶和碱性磷酸酶增高，CRP 增高，ESR 增快，慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症。超声检查可明确其部位和大小，阳性诊断率超过96%，为首选检查方法。CT 更易显示多发小脓肿。MRI 在存在可疑胆道疾病时帮助较大。胸腹部X 线检查：右叶脓肿可使右膈肌升高，肝阴影增大或局限性隆起，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。

【诊断】根据病史、临床表现、实验室和超声检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊。

【鉴别诊断】主要应与阿米巴肝脓肿鉴别，见表 42-1。此外，还需与右膈下脓肿、胆道感染及肝癌特别是肝内胆管癌等鉴别，可参考有关章节。

【治疗】细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。

1.全身支持治疗 给予充分营养支持，必要时多次少量输血和血浆、纠正低蛋白血症，增强机体免疫力，并纠正水和电解质紊乱等。

2.抗生素治疗 未确定病原菌时，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头孢菌素联合甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合甲硝唑，待明确细菌培养和药敏试验结果后选用敏感抗生素。抗生素使用应大剂量、足疗程。

3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术 对于直径 3～5cm 的单个脓肿，如已发生液化，可在超声或 CT引导下行穿刺抽尽脓液并置管引流。置管引流术后第二天或数日起，即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待引流管无脓液引出，病人一般情况好转，冲洗液变清亮，脓腔明显缩小，即可拔管。多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈。

4.手术治疗 适用于：脓肿较大、分隔较多；已穿破进入胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。手术方式为切开引流，适用于多数病人。可采用经腹腔镜肝脓肿切开引流，开腹切开引流已很少应用。手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，脓腔内安置多孔橡胶管引流。手术治疗中必须注意：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。慢性肝脓肿常需施行肝切除治疗。