一、膈下脓肿

【解剖概要】横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称膈下区，肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被肝镰状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下间隙。肝左后下间隙即为网膜囊。由于肝左外叶很小，左肝前下间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一个左膈下间隙。此外，在冠状韧带两层之间，还存在着一个腹膜外间隙。脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿（subphrenic abscess）。膈下脓肿可发生在一个或一个以上的间隙。

【病理】病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚于此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约 2/3 的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收；约 1/3 的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染和阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下；胃穿孔和脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。

小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，因长期感染可使机体消耗以至衰竭。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿入胸腔引起脓胸。脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血、内瘘（肠瘘或胃瘘）。如病人的机体抵抗力低下，可发生脓毒症。

【临床表现】膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。

1.全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高。

2.局部症状 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可引起胸膜、肺反应，出现胸腔积液或盘状肺不张，咳嗽、胸痛。有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。病侧胸部下方呼吸音减弱或消失。经大量应用抗生素治疗者，局部症状和体征多不典型。

【诊断与鉴别诊断】急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病。X 线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。约有 10%～25% 的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。超声或 CT 检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在超声引导下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔并注入有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除脓肿存在的可能。

【治疗】既往膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，经皮穿刺置管引流术取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。

1.经皮穿刺置管引流术 优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果较好。适应证：与体壁靠近的、局限性单房脓肿。穿刺置管须由外科医生和超声医生或放射科医生合作进行。一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术。

操作方法：根据超声或 CT 所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。选择距脓肿最近处，其间无内脏。选定穿刺部位后，常规消毒、铺巾。局部麻醉并在超声引导下，先用套管针向脓肿刺入脓腔，拔出针芯，抽取脓液约 5～10ml，送细菌培养和药敏试验。再从套管插入导丝，退出套管针，用尖刀将皮肤穿刺口扩大，再用扩张器循导丝将针道扩大，然后循导丝置入一根较粗的多孔导管，拔出导丝，固定导管。可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。待临床症状消失，超声检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日 10ml 以内，即可拔管。如脓腔小，也可穿刺吸尽脓液后，用抗生素溶液多次冲洗，不留置导管。如穿刺抽脓后残留脓肿，可再次行穿刺抽脓处理。经此方法治疗，约有80% 的膈下脓肿可以治愈。此方法已成为膈下脓肿治疗的主要方法。

2.切开引流术 目前已很少应用。术前借助超声和 CT 检查确定脓肿的部位，根据脓肿所在的部位选择适当的切口。膈下脓肿可以通过多种切口和途径进行切开引流，较常采用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。