第三十七章 急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症，是外科最为常见的急腹症。按病因可分为细菌性和非细菌性；按发病机制可分为原发性和继发性；按累及范围可分为局限性和弥漫性；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性。

【解剖生理概要】腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖于内脏表面，构成内脏的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等解剖结构。

腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，简称腹腔。其在男性是封闭的，在女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。正常情况下，腹膜腔内有 75～100ml 黄色澄清液体，起润滑作用。病变时，腹腔可容纳数升液体或气体。腹腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploic foramen，又称 Winslow 孔）相通。

大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，呈围裙状遮被小肠。大网膜富含血供和脂肪组织，活动度大，能移动至病灶处并将其包裹，使炎症局限，修复病变和损伤。

壁腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部压痛、反跳痛及肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。脏腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较敏感，常表现为钝痛且定位不准确，多局限于脐周和腹中部；重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。

腹膜表面是一层扁平间皮细胞。深面为基底膜和浆膜下层，含结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹性纤维。腹膜面积几乎与全身皮肤面积相等，约为 1.5m²，为双向半透膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减轻刺激，其中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织；纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，可防止感染扩散并修复受损组织，但也可因此形成腹腔内广泛纤维性粘连，若导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻。腹膜具有强大的吸收功能，可吸收腹腔内的积液、血液、空气及毒素等。腹膜炎严重时，可因吸收大量毒性物质，引起感染性休克。