三、胰腺损伤

胰腺损伤（pancreatic injury）约占腹部损伤的 1%～2%，多因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致。因此，损伤多发生在胰的颈、体部。胰腺损伤后发生胰漏或胰瘘，胰液腐蚀性强，易导致腹腔感染和出血，病死率高达 20% 左右。

【临床表现和诊断】胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛。但单纯的胰腺钝性伤，无或仅有少量胰液外漏，临床表现可不明显，往往容易延误诊断。部分病例渗液局限于网膜囊内，直至形成胰腺假性囊肿才被发现。

血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，对诊断有参考价值，但需与上消化道穿孔时淀粉酶升高加以鉴别。应注意的是，有些胰腺损伤者可无淀粉酶升高。因此，凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。超声可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。诊断不明而病情稳定者可作 CT 或 MRI 检查，能显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液。

【处理】上腹部创伤，高度怀疑或诊断为胰腺损伤，特别是有明显腹膜刺激征者，应立即手术探查胰腺。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；而损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁者，应将此处切开，包括切断胃结肠韧带或按 Kocher 方法掀起十二指肠，探查胰腺的腹侧和背侧，以查清是否存在胰腺损伤。手术原则是彻底止血，控制胰液外漏和充分引流。被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可；胰体部分破裂但主胰管未断裂者，可作褥式缝合修补；胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。胰腺有足够的功能储备，部分切除后一般不会发生内、外分泌功能不足。胰腺头部严重挫裂或断裂时，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端胰腺与空肠 Roux-en-Y 吻合术；胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时可将十二指肠旷置。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术。

充分引流是保证胰腺手术效果和预防术后并发症（腹水、继发出血、感染和胰瘘）的重要措施。通常在胰周放置 2～4 根较粗的引流管，或放置双套管行负压引流，务必保持引流管通畅，引流管应保留10 天左右，不能过早拔出，因为有些胰瘘可能在受伤 1 周后才逐渐出现。

如发现胰瘘，应保证引流通畅，一般可在 4～6 周内自愈，有时可能需维持数月之久，但较少需再次手术。生长抑素可用于防治外伤性胰瘘。另外，需禁食并给予全胃肠外营养治疗。