一、动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性疾病，发生在大、中动脉，累及腹主动脉及其远端主干动脉时，可引起下肢慢性缺血。男性多见，发病年龄多在 45 岁以上，发病率有增高趋势。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。

【病因和病理】病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，伴或不伴继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远端动脉栓塞。

【临床表现】症状的轻重与病程进展、下肢动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为病肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主-髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳痿；累及股-腘动脉时，疼痛在小腿肌群。后期，病肢皮温明显降低，色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性溃疡或坏疽。病肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。

【检查】鉴于本病为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定，心、脑、肾等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及病情评估。

1.一般检查 四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验（Buerger 试验）。

2.特殊检查

（1）多普勒超声：可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，如差异超过 20～30mmHg，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。

计算踝肱指数（ankle brachial index，ABI），即踝部动脉压与较高一侧肱动脉压比值，正常值为 0.9～1.3，＜0.9 提示动脉缺血，＜0.4 提示严重缺血。血管严重钙化的病人 ABI 值可失真。

（2）动脉造影：DSA、MRA 与 CTA 等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远端流出道的情况，以确定诊断，指导治疗。

【诊断与分级】年龄＞45 岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。病情严重程度可用 Rutherford 分级。

1 级：轻度间歇性跛行，最大跛行距离＞500m；2 级：中度间歇性跛行，最大跛行距离为 300～500m；3级：重度间歇性跛行，最大跛行距离＜300m；4 级：静息痛，即静止状态下也会出现下肢沉重、疼痛，疼痛剧烈且持续，夜间更甚；5 级：少量组织缺损或活动性溃疡；6 级：大面积组织溃疡或坏疽。

本病的诊断需首先排除非血管疾病如腰椎管狭窄症、椎间盘脱出、坐骨神经痛、多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跛行，尚应与下列动脉疾病作鉴别：①血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，常无冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病病史。②多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常有红细胞沉降率增快及免疫检测异常。③糖尿病足：以糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的其他负重部位，溃疡常向深部组织（肌腱、骨骼）潜行发展。

【治疗】

1.非手术治疗 主要目的为降低血脂，稳定动脉斑块，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、戒烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及血管扩张药物，如阿司匹林、前列地尔。高压氧舱治疗可提高血氧量和促进肢体的血氧弥散，改善组织缺氧状况。

2.手术治疗 目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。

（1）经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）：可经皮穿刺导入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。金属支架可阻挡血管弹性回缩，维持管腔通畅。新型药涂球囊可在病变部位释放紫杉醇，抑制内膜增生，提高远期通畅率。应用腔内治疗处理髂动脉、股动脉及其远端主干动脉的单个甚至多处狭窄或闭塞性病变，可取得挽救肢体的近期效果。但远期仍会出现血管弹性回缩、支架内再狭窄等，导致病情复发。

（2）内膜剥脱术：剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段股总动脉病变。

（3）旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应足够大，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术，为完成吻合创造条件。

3.创面管理 干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死界限明确者，或严重感染引起毒血症的，需作截肢（趾、指）术。合理选用抗生素。